Za duże wydatki na kardiologię inwazyjną?

W szpitalach kontrolowanych przez Najwyższą Izbę Kontroli pacjenci mieli zapewniony dostęp do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych, a wskaźnik śmiertelności po zabiegach tego typu obniżał się z roku na rok.

Foto: NIK

NIK zwraca uwagę na dysproporcję w wycenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń kardiologii inwazyjnej i zachowawczej: stawki wypłacane za leczenie zachowawcze nie pokrywają jego kosztów, natomiast pięcio-, sześciokrotnie wyższe kwoty za leczenie inwazyjne sprawiają, że placówki, zwłaszcza te niepubliczne, koncentrują się na udzielaniu tych świadczeń i chętnie przejmują szpitalne oddziały kardiologii.

W ciągu 10 lat wydatki NFZ na kardiologię wzrosły trzykrotnie z 1 do 3 mld zł.

Zainteresowanie NIK wzbudził nieproporcjonalnie duży wzrost wydatków na kardiologię inwazyjną, które w tym czasie wzrosły sześciokrotnie – z 0,2 mld do 1,2 mld zł. W tym samym czasie zwiększyła się również liczba pracowni hemodynamiki ze 124 w 2010 do 167 w 2014 r.

Duża część tych pracowni prowadzona była przez wyspecjalizowane niepubliczne podmioty lecznicze, które swoje oddziały kardiologiczne utworzyły na terenie publicznych szpitali wielospecjalistycznych, bądź przejęły takie oddziały od tych szpitali.

W Polsce w 2014 r. w przeliczeniu na milion mieszkańców przypadały ponad cztery ośrodki kardiologii inwazyjnej, w sytuacji gdy wg wytycznych europejskich wystarczą dwie takie pracownie dyżurujące przez całą dobę.

NIK przeprowadziła kontrolę w 12 szpitalach (pięciu publicznych i siedmiu niepublicznych) zlokalizowanych na terenie czterech województw: łódzkiego, podkarpackiego, śląskiego i świętokrzyskiego oraz w trzech oddziałach wojewódzkich NFZ.

Dostępność świadczeń

Szpitale zapewniały pacjentom dostęp do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych. We wszystkich skontrolowanych jednostkach świadczenia kardiologii inwazyjnej przeważały liczbą i wartością nad świadczeniami o charakterze zachowawczym.

Zjawisko to szczególnie dobrze było widoczne w szpitalach niepublicznych, w których świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej stanowiły (w latach 2012-2014) od 81 proc. do 99 proc. wszystkich świadczeń kardiologicznych, podczas gdy w grupie szpitali publicznych udział tego rodzaju świadczeń wynosił w tym samym okresie od 31 proc. do 81 proc.

Okolicznością sprzyjającą tej sytuacji była wycena przez NFZ poszczególnych procedur kardiologicznych: stawki ustalone przez płatnika dla świadczeń kardiologii zachowawczej nie pozwalały na pokrycie kosztów leczenia, a w przypadku świadczeń inwazyjnych umożliwiały szpitalom, w większości przypadków, osiąganie zysków.

Leczenie inwazyjne jest bowiem średnio pięcio-, sześciokrotnie wyżej wycenione przez NFZ, niż leczenie zachowawcze.

Przychód osiągany przez szpitale z tytułu kardiologicznego leczenia inwazyjnego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym przyjętego w trybie pilnym wynosi obecnie od 9,4 tys. zł do 16,4 tys. zł, a przychód z tytułu leczenia zachowawczego pacjenta z tym samym schorzeniem – od 1,6 tys. zł do 2,9 tys. zł.

Dla porównania w krajach sąsiadujących z Polską, np. na Litwie, leczenie inwazyjne pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w stanie zagrożenia życia lub z powikłaniami, jest wycenione przez analogiczną instytucję zaledwie dwuipółkrotnie wyżej, niż leczenie zachowawcze (a w Niemczech około dwukrotnie wyżej).

Ustalenia kontroli wskazują, że szpitale niepubliczne w zdecydowanie większym stopniu skoncentrowały swą działalność na udzielaniu świadczeń kardiologii inwazyjnej. Było to możliwe dzięki temu, że wszystkie te podmioty prowadziły działalność w tej samej lokalizacji co inne wielospecjalistyczne szpitale publiczne, w większości przypadków w pomieszczeniach wynajmowanych od tych szpitali.

Ciągła gotowość szpitali publicznych do przyjęcia i leczenia wszystkich pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi umożliwiała ograniczenie generującego koszty leczenia zachowawczego i skoncentrowanie się niemal wyłącznie na leczeniu inwazyjnym (czyli tym, które z uwagi na wycenę NFZ pozwala na osiągnięcie dodatnich marż).

Kontrolerzy stwierdzili także, że trzy ze skontrolowanych podmiotów niepublicznych nie posiadały nawet własnej izby przyjęć: do podmiotów tych trafiali pacjenci kierowani z izb przyjęć szpitali publicznych działających w tej samej lokalizacji.

W jednej z lecznic sterowano strumieniem pacjentów w taki sposób, że pacjenci niewymagający kardiologicznego leczenia inwazyjnego trafiali na prowadzony przez podmiot publiczny w tej samej lokalizacji oddział chorób wewnętrznych (także desygnowany przez NFZ do leczenia schorzeń kardiologicznych) i tam byli leczeni zachowawczo. Natomiast pacjenci kwalifikujący się do leczenia inwazyjnego trafiali do oddziału kardiologicznego prowadzonego przez placówkę niepubliczną.

Jakość świadczeń

Liczba wykonywanych w Polsce zabiegów angioplastyki co roku systematycznie rośnie (w 2012 r. wykonano ich prawie 120 tys. czyli o ponad 10 tys. więcej niż rok wcześniej), i wciąż udaje się zachować wysoką jakość tych świadczeń.

Odsetek przypadków śmiertelnych po zabiegach kardiologii inwazyjnej (po wykonanej angioplastyce) u skontrolowanych świadczeniodawców malał z roku na rok: w 2012 r. wynosił on 2,7 proc., w 2013 r. – 2 proc., a w 2014 r. obniżył się do wartości 1,7 proc. (był niższy od średniego wskaźnika w Polsce, wynoszącego odpowiednio: 2,8 proc., 2,5 proc i 2,3 proc.).

W przypadku pacjentów z zawałem serca typu STEMI czas jaki upłynął od ich przyjęcia na oddział kardiologiczny do rozpoczęcia interwencji w pracowni hemodynamiki w zdecydowanej większości przypadków wynosił nie więcej niż 60 minut, a często był krótszy niż 30 minut.

Jednakże w części skontrolowanych jednostek wystąpiły przypadki odstępstw od zaleceń odnoszących się do jakości świadczeń zawartych w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Dotyczyły one w szczególności wypisywania do domu pacjentów (z rozpoznanym zawałem serca typu STEMI, u których przeprowadzono leczenie inwazyjne) w czasie niejednokrotnie krótszym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala (stwierdzono 13 takich przypadków w dwóch placówkach medycznych). Tymczasem według europejskich wytycznych wczesny wypis takich pacjentów jest dopuszczalny po mniej więcej 72 godzinach.

NIK zwraca także uwagę, że skontrolowane podmioty w zróżnicowany sposób podchodziły do konieczności oznaczania poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego na etapie diagnozowania, potwierdzenia rozpoznania i oceny stanu pacjenta oraz uzależniania czasu hospitalizacji pacjenta od zmiany poziomu tych markerów.

Należy podkreślić, że również konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy nie prezentowali w tej istotnej sprawie jednolitego stanowiska, a Minister Zdrowia pomimo ustawowych uprawnień, nie określił standardów w dziedzinie kardiologii inwazyjnej. Należy zauważyć przy tym, że standardy takie funkcjonują w ramach systemów prawnych np. w Wielkiej Brytanii czy na Litwie.

Przykłady dobrych praktyk

Przykładem dobrej praktyki w tym zakresie jest działanie kierownika podmiotu leczniczego posiadającego kilkanaście szpitali w całej Polsce (którego dwa szpitale zostały objęte kontrolą). Po zakończeniu kontroli NIK, wydał on zarządzenie w sprawie zasad monitorowania oznaczeń biomarkerów.

Nałożył w nim na szefów poszczególnych szpitali obowiązek przeprowadzania u wszystkich chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego minimum dwukrotnego badania stężenia troponiny (wstępnego oraz kontrolnego), a także określił częstotliwość wykonywania badań poziomu jednego z biomarkerów (CK-MB) w przypadku pacjentów z różnymi typami schorzeń kardiologicznych.

Warunki realizacji świadczeń

Skontrolowane szpitale spełniały większość wynikających z przepisów wymogów dotyczących pomieszczeń, wyposażenia i personelu. Jednakże i w tym obszarze kontrolerzy NIK stwierdzili nieprawidłowości we wszystkich dziesięciu objętych kontrolą placówkach medycznych udzielających świadczeń kardiologicznych. Zdarzało się np., że:

  • w pewnych okresach w czterech oddziałach kardiologicznych oraz dwóch oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii nie zapewniono wymaganej organizacji opieki lekarskiej i pielęgniarskiej: brakowało np. całodobowej opieki lekarza kardiologa, dyżury pełnili bądź lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, bądź lekarze będący dopiero w trakcie specjalizacji z kardiologii;
  • w dwóch placówkach specjalista kardiolog pełnił jedynie „nadzór” poprzez pozostawanie w dyspozycji „pod telefonem”, co jednak nie jest tożsame z pełnieniem przez lekarza dyżuru medycznego;
  • izby przyjęć dwóch kolejnych placówek nie spełniały niektórych wymogów (podjazdy, zadaszenie);
  • w trzech lecznicach nie zapewniono wymaganej liczby łóżek na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (brakowało od jednego do czterech łóżek), co jest tym poważniejsze, że na oddziały IT trafiają osoby w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

W skontrolowanych lecznicach wystąpiły różne modele funkcjonowania izby przyjęć. Począwszy od własnej izby przyjęć, należycie wyposażonej i obsadzonej fachowym własnym personelem medycznym, a skończywszy na korzystaniu z pomieszczeń i personelu innego podmiotu bez uregulowania zasad dotyczących tego korzystania.

Na przykład w trzech lecznicach brakowało odrębnych, wydzielonych kadrowo, organizacyjnie i sprzętowo izb przyjęć. Placówki te w dokumentach przekazywanych wojewodom przy rejestrowaniu podmiotu leczniczego, wskazywały izby przyjęć szpitali publicznych jako swoje własne.

W ocenie NIK, popartej stanowiskiem Głównego Inspektora Sanitarnego, opisane wyżej rozwiązania organizacyjne izby przyjęć nie gwarantują bezpieczeństwa pacjentów i jakości udzielanych świadczeń.

Własna izba przyjęć placówek udzielających świadczeń z zakresu kardiologii (wyodrębniona organizacyjnie, kadrowo i sprzętowo) pozwoli na jednoznaczne przypisanie i ustalenie odpowiedzialności za podejmowane decyzje oraz będzie stanowiła narzędzie skutecznego zapewnienia ciągłości i odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń.

Przekazanie niepublicznym szpitalom realizacji świadczeń

Rezygnacja przez dwa publiczne szpitale z wykonywania świadczeń z zakresu kardiologii na rzecz niepublicznych podmiotów leczniczych, mimo uzyskania z tego tytułu znacznych wpływów, nie przyczyniła się do trwałej i istotnej zmiany ich kondycji ekonomicznej, pomimo że tym właśnie decyzje te były uzasadniane.

W kolejnych latach po zaprzestaniu ww. działalności oba szpitale osiągnęły wprawdzie zysk netto (co w znacznej części było wynikiem doraźnych wpływów, w szczególności ze sprzedaży „know-how”), to wynik finansowy z działalności podstawowej (w tym z tytułu realizacji usług medycznych) każdego z tych podmiotów nadal był ujemny, pomimo osiągania przychodów z najmu pomieszczeń związanych z przekazaną działalnością.

W jednym z tych szpitali nie zapewniono rzetelności postępowania konkursowego przeprowadzonego w celu wyłonienia podmiotu przejmującego świadczenia.

Ponadto wynajmując już w 2009 r. część pomieszczeń na działalność w zakresie kardiologii inwazyjnej, naruszono przepisy obowiązującej wówczas ustawy o ZOZ. Z kolei w drugiej placówce, po zmianie świadczeniodawcy, łączna liczba łóżek dla pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi uległa zmniejszeniu o 30 proc., co mogło ograniczać dostępność świadczeń dla pacjentów niewymagających leczenia inwazyjnego lecz zachowawczego.

Nadzór i kontrola oddziałów NFZ nad świadczeniodawcami

Skontrolowane oddziały wojewódzkie NFZ prowadząc postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii, zapewniły równe traktowanie ubiegających się o to podmiotów.

NIK zwraca jednak uwagę, że oddziały NFZ przeprowadzając kontrole tych świadczeniodawców (obejmujące formalne spełnianie przez nich wymogów i warunków umowy tj. pomieszczenia, personel, sprzęt medyczny itp.), pomijały badanie jakości i zasadności udzielonych świadczeń w zakresie kardiologii inwazyjnej. A mogłoby to przyczynić się do minimalizacji ryzyka nieefektywnego wydatkowania środków przeznaczonych na ten cel.

Pozostałe nieprawidłowości

Kontrola ujawniła przypadki nieprawidłowego rozliczania i dokumentowania udzielonych świadczeń: pięć z dziesięciu lecznic niezasadnie zakwalifikowało i przedstawiło do rozliczeń NFZ świadczenia planowe jako ratujące życie. Dotyczyło to 22 (33 proc.) powtórnych hospitalizacji w szpitalach objętych kontrolą, wątpliwości wzbudziło też dalsze 76 hospitalizacji (łącznie 98 przypadków za 1 265 tys. zł ze 175 hospitalizacji powtórnych).

NIK wskazała też przypadek rażącego konfliktu interesów.

Śląski Konsultant Wojewódzki w dziedzinie kardiologii negatywnie zaopiniował wniosek publicznego szpitala o utworzenie pracowni hemodynamiki. Następnie należąca m.in. do niego firma przejęła udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii inwazyjnej w tym szpitalu jako podwykonawca, a po roku jako samodzielny świadczeniodawca.

Wnioski do Ministra Zdrowia o:

  • jednoznaczne określenie sposobu spełniania wymogu posiadania izby przyjęć przez placówki szpitalne;
  • określenie standardów postępowania medycznego dotyczących świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii inwazyjnej.

Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o:

  • ustalenie zasad przeprowadzania kontroli w podmiotach leczniczych tak, by uwzględniały one jakość świadczeń, rozumianą jako zgodność z aktualną wiedzą medyczną oraz zasadność udzielanych świadczeń, rozumianą jako słuszność oraz trafność i celowość ich udzielania, co pozwoli na pełną ocenę efektywności wykorzystanych środków.

Wniosek do Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o:

  • urealnienie wycen świadczeń z zakresu kardiologii oraz zapewnienie regularnego monitorowania rynku usług medycznych w celu zachowania aktualności danych dotyczących kosztów składowych elementów tej wyceny.

Powiązane aktualności

Jeden komentarz

Skomentuj
  1. sczepan socha
    Cze 04, 2016 - 10:16 AM

    ha ha ha … ten artykuł jest w rzeczywisości bardzo POZYTYWNY dla kardiologii inwazyjnej! Sami przyznają że śmiertelność spadła, sami przyznają że dostępność wzrosła, sami przyznają że kardiologia interwencyjna poprawia ekonomikę szpitali, mało tego! sami zwracają uwagę na publiczne szpitale, które zrezygnowały z prowadzenia placówek kardiologii interwencyjnej wskazując to jako BŁĄD! A Argumenty przeciw – że brak „specjalisty” na dyżurze (kompletny idiotyzm – dyżurować w oddziale powinien stażysta, a specjalista powinien być pod telefonem – tak to działa w CAŁEJ EUROPIE, na całym świecie. Ale nas stać by specjalistę na dyżurze uziemić i mu płacić. No i uwaga że „brak daszka w izbie przyjęć” pogorszy stan zdrowia pacjentów! No przecież może spaść na pacjenta z zawałem deszcz meteorów a taki daszek z pewnością chorego przed tym uchroni!!! śmiechu warta ta cała nagonka na kardiologów!!!

    ODPOWIEDZ

Skomentuj

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.