POZ – fundament systemu

Podstawowa opieka zdrowotna mogłaby stanowić nawet 90 proc. aktywności ochrony zdrowia. Wiele problemów zdrowotnych może być rozwiązywanych na tym poziomie, bez angażowania specjalistyki i szpitala.

Foto: pixabay.com

W opinii międzynarodowych organizacji i ośrodków naukowych podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest fundamentem skutecznego systemu ochrony zdrowia i może częściowo wypełnić braki na innych poziomach.

Badania przeprowadzone w krajach OECD dowodzą, że systemy oparte na silnej POZ są tańsze, a wyniki leczenia lepsze niż tam, gdzie pacjent korzysta z bezpośredniego dostępu do specjalisty.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

Koncepcja POZ rozwinęła się w Europie w drugiej połowie XX w. Podstawą POZ jest najczęściej interna lub medycyna rodzinna. Główna jej funkcja to bycie pierwszym punktem, gdzie pacjent otrzymuje profesjonalną pomoc medyczną.

Tu uruchamia się procedurę diagnostyczną dla wykluczenia lub potwierdzenia choroby, po czym może nastąpić leczenie. W części przypadków konieczne jest włączenie innych dyscyplin – na poziomie POZ albo wyższym. W zakres zadań POZ wchodzi też prewencja, obejmująca zarówno indywidualnych pacjentów, jak też grupy i społeczność.

Lekarz ogólny i inne zawody w POZ

Pozycja lekarza ogólnego (GP, general practitioner) zależy od rangi POZ w systemie. Jest ona wysoka w Danii, Holandii, Irlandii, Wielkiej Brytanii, nieco niższa w Szwecji, Portugalii, Hiszpanii, jednak wszystkie problemy zdrowotne ludności tych krajów w pierwszej kolejności trafiają do GP jako gatekeepera.

Tam, gdzie opieka otwarta zawsze była domeną GP (Wielka Brytania), POZ przejęła funkcje i cechy praktyki lekarza ogólnego: ma on szerokie kompetencje i odgrywa wiodącą rolę, bez jego skierowania nie ma dostępu do specjalisty publicznego systemu. W innych krajach, jak np. w Niemczech i Belgii, świadczenia na poziomie POZ mogą sprawować inni specjaliści: pediatrzy, ginekolodzy, interniści, kardiolodzy.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

Funkcja gatekeepera może być niepełna lub w ogóle może jej nie być. W niemieckiej POZ przeważają usługi specjalistyczne, domena GP jest słabiej wyodrębniona. W niektórych krajach wiele kompetencji lekarskich w POZ przejmuje pielęgniarstwo, przodują w tym Wielka Brytania, Holandia. Rozbudowana bywa również rola farmaceutów.

Pacjenci rejestrują się w aptekach, farmaceuci pośredniczą między lekarzem i pacjentem, przekazują informacje, edukują, w porozumieniu z GP nadzorują przebieg farmakoterapii – np. w Wielkiej Brytanii czy Holandii. W północno-zachodniej Europie rośnie rola fizjoterapeutów i położnych w POZ (w Holandii przyjmują one ok. 40 proc. porodów), pracują też profesjonaliści niekoniecznie będący pracownikami medycznymi, np. opiekunowie domowi.

Koordynacja i ciągłość opieki

Zaspokojenie konkretnych potrzeb pacjentów wymaga współpracy między profesjonalistami i koordynacji działań na różnych poziomach (POZ, specjalistyka, szpital) i wewnątrz POZ. Potrzebna jest koordynacja działań i zapewnienie ciągłości opieki. Musi dobrze funkcjonować przekazywanie informacji i dokumentacji między profesjonalistami oraz kierowanie ruchem przewlekle chorych. Sprzyja temu ustanowienie jednego punktu dostępu do systemu (tzw. bramki, gate).

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

Od końca XX w. zmienia się podział zadań między poszczególnymi segmentami ochrony zdrowia. Ponieważ zmieniły się przyczyny hospitalizacji, zmalała ich liczba i skrócił czas trwania, inna jest także rola szpitali. Wzrasta za to rola POZ jako regulatora dostępu do usług specjalistycznych i szpitalnych. Jednocześnie znacznie większej liczbie pacjentów może pomóc opieka podstawowa – jest w stanie rozwiązać nawet 90 proc. ich problemów.

Nakłady i kadry w tyle za zmianami

Niestety, za wzrostem znaczenia tego kluczowego działu systemu ochrony zdrowia nie idą odpowiednie zmiany w finansowaniu i polityce kadrowej. Szacuje się, że w zachodniej Europie na POZ przeznacza się średnio 25 proc. budżetu ochrony zdrowia – i w większości krajów odsetek ten nie rośnie. Na ograniczeniu liczby łóżek szpitalnych nie korzysta POZ, lecz specjalistyka ambulatoryjna, która modernizuje się i wprowadza nowe technologie, często wykonując zadania POZ. Nie rośnie zatrudnienie w POZ.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

Odsetek GP wśród lekarzy w krajach UE wynosi przeciętnie 25 proc. Największy wskaźnik na 1000 mieszkańców mają Belgia (2,1), Finlandia (1,7), Austria i Francja (1,6), zaś jest on trzykrotnie mniejszy w Holandii, Szwecji (0,5) czy Wielkiej Brytanii (0,6). W większości krajów od lat utrzymuje się na tym samym poziomie, nieco wzrósł w Belgii, Austrii, Finlandii, Norwegii. Średnie dochody GP są na ogół niższe niż innych specjalistów.

POZ we Francji, w Niemczech i na Wyspach

We Francji budżet POZ jest wspólny ze specjalistyką ambulatoryjną i wynosi 19 proc. całkowitych wydatków na zdrowie. Średni dochód GP to 64 tys. euro rocznie (specjalista zarabia więcej, łącznie z różnymi dodatkami: za opiekę nad chorymi przewlekle, wyniki, prowadzenie praktyki w rejonach wiejskich). Stanowią 25 proc. wszystkich lekarzy.

Przeciętny francuski GP ma 49 lat, a 70 proc. – ponad 45. Obciążenie pracą jest dość wysokie – 48 godzin tygodniowo. Francuscy GP oferują szeroki zakres usług, diagnostykę i prowadzenie chorób przewlekłych, prowadzą skriningi i szczepienia. Chętnie wypisują recepty – w 75 proc. wizyt, do specjalistów kierują rzadko – w ok. 20 proc. wizyt.

Powszechnie stosują technologie informacyjne (IT) do gromadzenia danych pacjentów i korzystają z internetu, ale rzadko komunikują się tą drogą z apteką czy szpitalem. Wskaźnik hospitalizacji z powodu chorób, które mogą być leczone na poziomie POZ (infekcje nerek, odwodnienie, astma), jest dość wysoki. W Niemczech POZ nie jest wyodrębniona z opieki ambulatoryjnej; na świadczenia te przeznacza się 15 proc. wydatków na ochronę zdrowia.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

W organizacji usług zdrowotnych główną rolę odgrywają samorządy świadczeniodawców i kas chorych. Lekarze ogólni stanowią 18 proc. wszystkich lekarzy, przeważnie praktykują indywidualnie. Przeciętny dochód niemieckiego GP to 84 tys. euro rocznie – mniej niż innych specjalistów. Mniejsza atrakcyjność specjalizacji sprawia, że wybiera ją zaledwie 10 proc. młodych lekarzy. Tylko 2 proc. GP ma mniej niż 35 lat, 30 proc. przekroczyło 50.

Dostęp do wszystkich lekarzy w ramach ubezpieczenia jest bezpośredni, toteż osoby ze specyficznymi chorobami (np. cukrzyca) rzadko leczą się u GP. Rozróżnienia między POZ i specjalistyką dokonuje system refundacji, zachęcając, aby dane schorzenia były leczone przy użyciu określonych metod. Lekarz POZ ma pod opieką 2 tys. mieszkańców. Jego tydzień pracy to 51 godzin, w tym czasie przyjmuje 240 pacjentów, odbywa 25 wizyt domowych – to zabiera 70 proc. jego czasu pracy. Około 80 proc. problemów pacjenta rozwiązuje sam.

Używa IT, ale głównie do gromadzenia danych, zarządzania finansami i przepisywania leków, rzadziej do komunikacji z pacjentami i innymi specjalistami. Nie funkcjonują listy pacjentów, lecz relacje pacjent – lekarz są stabilne. Dość częste są przyjęcia do szpitala z powodu pospolitych schorzeń. Konsekwentną politykę wzmacniania roli POZ w Narodowej Ochronie Zdrowia (NHS) prowadzi Wielka Brytania.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

Odsetek GP – 29 proc. wszystkich lekarzy – jest wyższy niż średnia w UE. Przyjęć do szpitala jest mniej niż w innych krajach, a hospitalizacje są krótsze.  Promuje się opiekę skoncentrowaną na pacjencie i zapewnieniu jakości, a także współpracę profesjonalistów i integrację świadczeń. Podstawową i specjalistyczną opiekę ambulatoryjną i psychiatryczną oferuje 150 trustów, każdy średnio dla 340 tys. mieszkańców. Na ich działalność przeznacza się 20 proc. wydatków na ochronę zdrowia.

Wynagrodzenie lekarzy ogólnych jest podobne do płac konsultantów szpitalnych; jeden ze składników to premia za leczenie chorób przewlekłych, sposób organizacji praktyki, rozszerzoną ofertę (np. mała chirurgia, usługi pediatryczne, macierzyńskie), dobrą ocenę pacjentów. Lekarze ogólni mają pod opieką średnio 1745 pacjentów, pracują 45 godzin w tygodniu, bezpośrednio na opiekę poświęcają 70 proc. czasu. Większość współpracuje z pielęgniarką oraz asystentem zdrowia.

Konieczność uzyskania skierowania do specjalisty nie jest barierą w uzyskaniu właściwej pomocy i opieki, ponieważ GP oferuje świadczenia kompleksowe. Jest on głównym świadczeniodawcą w chorobach przewlekłych (przy dużym udziale pielęgniarek); kieruje do specjalisty tylko przy poważniejszych problemach. Zajmuje się też prewencją pierwotną i wtórną. Prowadzi poradnictwo antykoncepcyjne i bilanse zdrowia dzieci. Specjalizację z medycyny ogólnej wybiera 25 proc. absolwentów.

W naszym regionie

Od lat 90. w krajach Europy Środkowej i Wschodniej podejmowane są próby wzmocnienia POZ, jednak ich rezultaty nie zadowalają. W większości krajów regionu zasady funkcjonowania i finansowania tego segmentu często się zmieniają i nie są spójne. Duży wskaźnik hospitalizacji z powodu banalnych schorzeń może świadczyć o niewydolności. Odsetek GP wśród lekarzy wynosi: w Czechach 22, Słowacji 18, Estonii 25, Polsce 16.

O tym, jakie są najważniejsze priorytety reformy ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła piszemy tutaj.

W naszym kraju na POZ przeznacza się 13 proc. budżetu ochrony zdrowia. Ponad połowa lekarzy POZ pracuje na etacie, a 20 proc. z nich ma specjalizację z medycyny rodzinnej. Średni miesięczny dochód – jak innych specjalistów – około 7 tys. zł brutto*. Pomimo to specjalizacja jest deficytowa. Na 1000 mieszkańców przypada 0,2 GP, zaś internistów, pediatrów (w POZ) – 5,5. Zakres usług GP jest dość wąski, chętnie wystawia on skierowania do specjalistów. Zapowiadane reformy systemu dotyczą również organizacji, finansowania i rozszerzenia zakresu usług POZ.

Maria Domagała

Korzystałam z: Primary care in the driver’s seat?, Building primary care in a changing Europe 2015, rynekzdrowia.pl

* http://wynagrodzenia.pl/moja-placa/ile-zarabia-lekarzrodzinny

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2016-1/2017

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.