Dziecko to nie mały dorosły (wywiad z prof. Maciejem Bagłajem)

W Polsce mamy 400 chirurgów dziecięcych, to nieliczna grupa specjalistów skupiona głównie w ośrodkach akademickich Z prof. Maciejem Bagłajem, prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

Skąd wziął się podział na chirurgię i chirurgię dziecięcą?

W przeszłości panowało przekonanie, że dziecko to mały dorosły, ale choroby wieku dziecięcego dowiodły, że tak nie jest. Chirurgia dziecięca wymaga specjalnego podejścia do pacjenta, którym jest człowiek od narodzin po 18. rok życia.

Spektrum chorób, z którymi chirurg dziecięcy ma kontakt w tak rozstrzelonym przedziale wiekowym – okres noworodkowy, niemowlęcy, wczesno- i późnodziecięcy, młodzieńczy – jest ogromne. Tak naprawdę jesteśmy więc zarówno pediatrami, ponieważ leczymy dzieci, jak i chirurgami.

To balansowanie pomiędzy chirurgią a pediatrią dowodzi, że z jednej strony stosujemy wspólne dla chirurgii metody leczenia zabiegowego, z drugiej musimy mieć na względzie różne, w zależności od wieku, potrzeby dziecka. Generalnie chirurgia podzieliła się na szereg wąskich specjalności, np. neurochirurgię, kardiochirurgię, torakochirurgię, chirurgię onkologiczną, naczyniową. Chirurgia dziecięca pozostaje jedną, spójną całością, jest więc dziedziną unikalną i bardzo wymagającą.

Wśród dzieci, tak jak wśród dorosłych, wzrasta urazowość.

To prawda, jednak wiele urazów to banalne zranienia i mogłyby być zaopatrywane ambulatoryjnie w POZ, ale powszechną praktyką jest, że są one kierowane na ostry dyżur, mimo że tylko połowa wymaga interwencji chirurgicznej. W ramach wiosennych spotkań z pediatrią miałem wykład na temat urazów wśród dzieci, który potraktowałem jako formę edukacji dla pediatrów, co mogą bezpiecznie zrobić w swoich gabinetach, aby odciążyć chirurgię dziecięcą.

Nie chciałbym, aby to było odbierane w kategoriach obarczania obowiązkami kolegów lekarzy rodzinnych i pediatrów, ale takie rozwiązanie byłoby najlepsze. Jako chirurg dziecięcy pracuję w klinice uniwersyteckiej we Wrocławiu i mam raz w tygodniu dyżur w przyklinicznej poradni. Z doświadczenia wiem, że np. zmianę opatrunku czy zdjęcie szwów założonych na ostrym dyżurze równie dobrze można by wykonać w przychodni POZ.

W Polsce mamy 400 chirurgów dziecięcych, to naprawdę nieliczna grupa specjalistów i głównie są oni skupieni w ośrodkach akademickich. W mniejszych miejscowościach jest bardzo trudno o chirurga dziecięcego. Jeśli do poradni dziecko trafia z takim problemem, natychmiast jest odsyłane na ostry dyżur. To naprawdę wymaga przeorganizowania. Bardzo potrzebujemy współpracy lekarzy rodzinnych.

To logiczne i proste rozwiązanie, dlaczego tak trudno je wdrożyć?

Ponieważ dziecko to trudny pacjent – boi się bólu, kontaktu z lekarzem, z narzędziami, których używa. To także niełatwy kontakt z rodzicami, którzy o nie drżą. Wymaga więc od lekarza nie tylko umiejętności, ale empatii i cierpliwości. Lekarze nieprzygotowani do tej roli często nie są w stanie wykonać u dziecka prostych czynności, ponieważ nie wiedzą, jak zareaguje – płaczem, histerią, omdleniem.

To dlatego większość zabiegów u dzieci jest przeprowadzana w sedacji albo w znieczuleniu ogólnym, wymaga udziału anestezjologia i pielęgniarki anestezjologicznej.To dlatego chirurdzy operujący dorosłych unikają kontaktu z dziećmi i nawet kiedy nie ma takiej potrzeby, odsyłają je do chirurgów dziecięcych.

Chirurgia dziecięca jest młodszą siostrą chirurgii. Kiedy nastąpił ten podział?

W Polsce początki sięgają XIX w., kiedy powstawały pierwsze szpitale dziecięce – Lwów, Kraków, Wilno, Warszawa. Amerykanie za moment narodzin chirurgii dziecięcej jako niezależnej dyscypliny klinicznej przyjęli 1917 r., kiedy w porcie Halifax doszło do katastrofy statków przewożących amunicję. To był największy wybuch nieatomowy w historii. Zginęło kilka tysięcy ludzi, a wśród tysięcy rannych było wiele dzieci.

Na ratunek ruszyli lekarze z Bostonu, a z nimi William Ladd, pionier i twórca pierwszej kliniki chirurgii dziecięcej w tym mieście. Z czasem jego uczniowie zakładali kolejne takie oddziały w całych stanach. Dla chirurgów dziecięcych, nie tylko w USA, to postać kultowa. W Polsce jest nią prof. Jan Kossakowski, który poświęcił się leczeniu zabiegowemu dzieci w Warszawie.

Także jego uczniowie rozjechali się i organizowali chirurgiczne oddziały dziecięce w Lublinie, Łodzi, Gdańsku i innych miastach.  Szkoła prof. Kossakowskiego stworzyła podwaliny współczesnej chirurgii dziecięcej i choć należę do pokolenia, które już nie czuje bezpośrednio tych wspólnych korzeni, zawsze o nich pamiętam.

A jak powstało Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych?

Najpierw była sekcja chirurgów dziecięcych działających przy Towarzystwie Chirurgów Polskich. Dynamiczny rozwój spowodował, że już w 1965 r. została przekształcona w Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych (PTChD). Jako samodzielna dyscyplina naukowa i kliniczna uzyskała tym samym nowe możliwości rozwoju i prawo do organizowania własnych kongresów.

Wtedy było ogromne zainteresowanie lekarzy specjalizowaniem się w tej dziedzinie, które obecnie niestety spada. Chirurga dziecięca stała się specjalnością podstawową i aby uzyskać specjalizację, trzeba przejść taką samą ścieżkę jak w innych specjalnościach: 6-letnia rezydentura w oddziale chirurgii dziecięcej zakończona Państwowym Egzaminem Specjalizacyjnym.

Jednak szkolenie specjalizacyjne obejmuje oprócz chirurgii wiele różnych dyscyplin – pediatrię, intensywną terapię, onkologię, dlatego w ciągu 6 lat trudno zyskać doświadczenie, dlatego nabywa się je stopniowo. Podkreślam, że mamy do czynienia z dziećmi, często naprawdę bardzo małymi. Szkolenie specjalizacyjne jest więc bardzo trudne i odbywa się w ośrodkach akademickich.

Brak zainteresowania chirurgią dziecięcą wśród młodych lekarzy wynika też z faktu, że dyscyplina ta nie jest priorytetową, a to oznacza znacznie mniejsze pieniądze, jeśli chodzi o finansowanie. Dla dyrektorów szpitali jest nieopłacalna, zamykają więc nierentowne oddziały, co także zniechęca młodych. PTChD jest przede wszystkim motorem napędowym rozwoju naukowego, ale musi także dbać o zachowanie standardów zbliżonych do światowych.

W tym celu współpracuje z konsultantem krajowym ds. chirurgii dziecięcej, czego owocem jest m.in. inicjatywa powołania w Polsce centrów urazowych dla dzieci. Ich usytuowanie ma usprawnić dotarcie dziecka z urazem do takiego centrum w optymalnie najkrótszym czasie. Urazowość wśród dzieci wzrasta i jestem przekonany, że centra z nowoczesnym systemem logistyki i transportu to właściwe rozwiązanie.

Jaki jest obecnie stan chirurgii dziecięcej w Polsce?

Jest to dyscyplina dynamicznie rozwijająca się, ale niedofinansowana. Ratujemy życie dzieci i obok powinności, to nasza misja, mimo to jesteśmy niedoceniani przez płatnika. Chirurgia noworodka, chirurgia onkologiczna, chirurgia małoinwazyjna są w Polsce na bardzo wysokim poziomie i możemy pod tym względem stanąć w szranki z najlepszymi w Europie.

Jednak postęp kosztuje, a my żyjemy w określonych realiach. Boleję nad tym, że tylko ośrodki akademickie są w stanie równać do tego poziomu. System szkoleniowy pozbawił lekarzy możliwości specjalizowania się w małych ośrodkach, co niekorzystnie odbiło się na ich kształceniu. Doszło do zapętlenia, ponieważ ci, którzy szkolą się w dużych ośrodkach, nie chcą jechać na prowincję.

Dobrze wyszkoleni chirurdzy dziecięcy są skupieni w jednym miejscu, a małe szpitale są pozbawione młodych kadr. Zjawisko centralizacji staje się obecnie poważnym problemem, bo dzieci wymagające interwencji chirurgicznej często trzeba transportować do odległych ośrodków. Jest to uzasadnione w przypadku zabiegów złożonych, w przypadku prostych takich jak np. operacja wyrostka robaczkowego, dziecko można by operować na miejscu.

O co chodzi w nowoczesnej chirurgii dziecięcej?

Chodzi o to, by być na bieżąco zarówno w technikach operacyjnych, jak i dostępie do nowoczesnej diagnostyki i sprzętu. Jako członkowie PTChD uczestniczymy w międzynarodowych kongresach, zjazdach, sympozjach, a liderzy polskiej chirurgii dziecięcej często są tam prelegentami, co świadczy o naszej wysokiej pozycji w naukowych gremiach.

Co roku odbywa się Europejski Kongres Chirurgii Dziecięcej organizowany przez EUPSA i zawsze jest tam zaznaczony akcent polski. Dziś nie ma podziału na Wschód i Zachód. Jesteśmy jedną europejską rodziną chirurgów dziecięcych. Jeśli w czymś odbiegamy, to w badaniach naukowych, ponieważ to są ogromne pieniądze. My ich nie mamy, a wiadomo, że aby rozwijać się w swojej specjalności, trzeba też pracować naukowo.

Chirurgia dziecięca to dyscyplina specyficzna, coraz bardziej interdyscyplinarna, kładzie się więc nacisk na współpracę z pediatrami, lekarzami rodzinnymi, chirurgami, urologami i przedstawicielami wielu innych dyscyplin klinicznych. Przyszłość widzę we wspólnie wytyczonych celach i zacieśnieniu kontaktów.