Tradycyjne systemy tworzenia dokumentacji medycznej to złodziej czasu

Wzrastające zainteresowanie „Gazety Lekarskiej” pracą administracyjną lekarzy budzi optymizm. Może w końcu uda się przełamać bariery i używanie dyktafonu stanie się, tak jak w innych krajach standardem polskich szpitali w tworzeniu dokumentacji medycznej.

Foto: pixabay.com

Co do problemu, kto ma realizować techniczną część tego zadania – lekarz czy sekretarka medyczna – istnieje zgodność. Tego nie powinien robić lekarz, szkoda jego umiejętności i czasu. Z tej przyczyny taki sposób dokumentowania szybko wprowadzili radiolodzy i chirurdzy.

Lekarz około 50 proc. (wg DIMDI) swego czasu pracy poświęca dokumentowaniu działalności medycznej. Statystycznie oznacza to, że z dwu pracujących lekarzy jeden z nich zajmuje się tylko tworzeniem dokumentów medycznych.

Motywacją do zmiany jest uświadomienie sobie faktu, że mówimy (dyktujemy) 7 x szybciej, niż piszemy. Również w mówienie wkładamy mniej wysiłku niż w pisanie. Każdy piszący historie choroby lekarz traci swój cenny czas i wchodzi w obce sobie umiejętności pozamedyczne.

Dla dyrektorów szpitali może być ciekawa informacja podana w źródłach niemieckich, że „koszt medycznej dokumentacji szpitalnej wynosi około 21 proc. całkowitych kosztów pracy lekarzy”. Oczekiwania na regulacje MZ odnoszące się do sekretarek medycznych wskazują na amatorskie nastawienie do problemu dokumentacji.

Tak się składa, że długie lata pracowałem w dobrym szpitalu wspomaganym po wojnie przez unitarian z USA. Stworzyli oni istniejące do dnia dzisiejszego fundamenty organizacyjne szpitala, na bazie których każde następne pokolenie chirurgów implementuje rozwiązania racjonalne i skuteczne dla określonego poziomu sprawności organizacyjnej naszej instytucji.

Moja przygoda z dyktafonami rozpoczęła się na początku lat 70. w Klinice Balgrist w Zurichu i trwała do czasu przejścia na emeryturę. Kiedy zespół piekarskiej urazówki modernizował w początkach lat 90. system tworzenia dokumentacji medycznej obfitowało to w różne wesołe sytuacje. Pamiętam, jak chciałem przekazać memu synowi swój wysłużony dyktafon, bo „Taka powinność ojca wobec rozpoczynającego pracę chirurga syna”.

Odpowiedz była zaskakująca, ale z powodu intymności zawodowej i osobistej nie będę jej przytaczał. Co zrobił? Wyciągnął najnowszy dyktafon cyfrowy i oznajmił, że otrzymał go w pierwszych dniach pracy od swego Profesora. Te pozytywne doświadczenia uprawniają mnie do wypowiedzenia się na temat tworzenia dokumentacji lekarskiej.

Sprawa odciążenia lekarzy od czynności administracyjnych poraża banalnością organizacyjną i techniczną. Głównym problemem jest umiejętność formułowania i nagrywania swoich obserwacji i kontrolowania zapisów dokonanych przez sekretarkę. W ten sposób  przenosimy informację medyczną od łóżka chorego do nośnika, jakim może być tradycyjna papierowa historia choroby lub jej zapis cyfrowy.

Jednak ciężar tego procesu ma wymiar kulturowy i jest związany z akceptacją i zdolnością zespołu medycznego do wdrażania nowej, prostej umiejętności zmniejszającej wysiłek o charakterze powszechnie uznawanym za pozamedyczny i uciążliwy. Nie należy zapominać, że dobra dokumentacja lekarska ma wymiar nie tylko medyczny, ale coraz częściej również prawny.

W moim dawnym szpitalu od siedemdziesięciu lat (rok 1950) mieliśmy sekretarki medyczne, pracujące na oddziale z chirurgami, a w 1990 r. wprowadziliśmy dyktafony transportujące informacje„ od łóżka do nośnika”. Wdrażanie nowych dla nas technologii przez przenoszenie rozwiązań stosowanych w krajach już zaawansowanych w tworzeniu dokumentacji może spowodować trudności i kłopoty zupełnie innej natury.

Nie chciałbym, aby los rodziny Stacha z „Konopielki” był przykładowym losem takiego mniej zręcznego „modernizatora”. „Tradycyjne” tworzenie dokumentacji medycznej będzie coraz bardziej obciążało lekarzy, ponieważ zwiększają się wymagania zewnętrzne; medyczne, naukowe, finansowe, statystyczne i prawne.

Dr Ryszard Wąsik

(list do redakcji)