Nagła pomoc i ratownictwo medyczne

W wielu krajach Europy nagła pomoc i ratownictwo medyczne stanowią zintegrowany funkcjonalnie system, chociaż składają się na niego działania niezależnych od siebie, samodzielnie funkcjonujących jednostek i struktur.

Foto: Mariusz Tomczak

Z perspektywy pacjenta są to świadczenia, które mają być dostępne natychmiast, często w miejscu zdarzenia, i które można uzyskać przy każdym zagrożeniu zdrowia; może to więc być i porada pielęgniarska przez telefon, i akcja zespołu ratowniczego, i interwencja na szpitalnym oddziale ratunkowym. Z perspektywy organizatora opieki zdrowotnej nagła pomoc i ratownictwo to zakresy odrębne.

Pomoc w niegroźnych dla życia sytuacjach prowadzona jest zwykle w ramach POZ, zaś ratownictwo medyczne to osobna struktura regulowana osobnym prawem i cały łańcuch działań: od szybkiej reakcji na wezwanie, poprzez transport, aż po zaawansowane leczenie na ratunkowym lub specjalistycznym oddziale w szpitalu. Niemniej im lepsza między nimi współpraca, tym lepiej dla pacjenta. Integrację między tymi zakresami pokazują poniższe przykłady. Oba zakresy są dla pacjenta bezpłatne.

Organizacja nagłej pomocy

W Niemczech planowaniem i organizacją cywilnego ratownictwa medycznego zajmują się wydziały zdrowia landów (jest ich 16); wariantów organizacji, finansowania i realizacji nocnej oraz świątecznej opieki (pomocy nagłej), a także ratownictwa medycznego może być równie wiele. Służby ratownicze zwykle nadzoruje ministerstwo spraw wewnętrznych landu, a szpitalne – wydział zdrowia. Finansowanie usług ratowniczych i działalność szpitalnych oddziałów ratunkowych jest dwojakie: bieżące koszty pokrywa ubezpieczenie, środki na inwestycje pochodzą z budżetu landów. Usługi dla chorych zasadniczo są bezpłatne (czasem transport wymaga współpłacenia).

W Anglii świadczenia ratunkowe niemal w 100 proc. realizuje publiczna służba zdrowia (NHS), wiele prywatnych centrów ratowniczych także działa w ramach NHS. Usługi te są finansowane głównie ze środków publicznych, dla pacjentów bezpłatne. Za poziom świadczeń nagłych (też GP)odpowiada krajowa komisja jakości opieki, która ocenia dostępność, koordynację i organizację.

We Francji za ciągłość opieki odpowiadają regionalne agencje zdrowia koordynujące zespoły nagłej i ciągłej pomocy oraz transport medyczny. W Norwegii podobnie – usługi nagłe i ratownicze koordynują regionalne urzędy.

Na Węgrzech nagła pomoc medyczna ma trzy elementy: dyżurujący lekarz rodzinny, dyżurujący szpital, Narodowa Służba Ratownictwa Medycznego. Służby ratownicze są w gestii państwa i ich świadczenia należą się każdemu, niezależnie od obywatelstwa i ubezpieczenia. Strukturę, standardy profesjonalne, licencje, procedury i dokumentację wymagane w ratownictwie medycznym określają rozporządzenia rządowe, a krajowy urząd nadzoruje działalność regionalnych centrów pogotowia i baz ambulansów.

Nagła pomoc podstawowa

W Niemczech większości świadczeń nagłej pomocy udzielają lekarze POZ. Są to: porady telefoniczne, przyjęcia w gabinecie i wizyty domowe. Jeśli trzeba, GP kierują pacjentów do innych specjalistów. Usługi medyczne po godzinach przyjęć są koordynowane przez regionalne organizacje lekarzy.

We Francji pomoc podstawowa składa się z pogotowia ratunkowego (SAMU) i opieki ciągłej. Centra SAMU są dostępne pod numerem 112. Zgłoszenia przyjmują przeszkoleni recepcjoniści wspierani przez lekarzy. Kierują chorych do dyżurujących lekarzy, SOR-ów lub zapisują na wizyty lekarskie; jeśli trzeba, wzywają karetkę. Ciągła opieka jest świadczona planowo albo na wezwanie pacjenta poza godzinami pracy przychodni POZ.

W Holandii nagłą pomoc świadczą lekarze rodzinni, oddziały dyżurujące i ośrodki urazowe. Gdy życie nie jest zagrożone, pacjent kontaktuje się z GP (którzy dysponują osobną linią telefoniczną dla zgłoszeń nagłych). Pomoc nocną i świąteczną świadczy dyżurująca praktyka GP (GP post). Jest ich około 130 i są dostępne przez telefon lub dojeżdżają w 30 minut. Wykwalifikowany asystent wstępnie ocenia stan chorego i proponuje wizytę lub domową poradę lekarza albo wzywa karetkę. Jednak 60 proc pacjentów oddziałów pogotowia trafia tam bez skierowania. GP post i pogotowie są zintegrowane organizacyjnie oraz geograficznie, by skuteczniej pomóc pacjentowi i bez potrzeby nie angażować służb ratowniczych.

W Wielkiej Brytanii potrzebę zdrowotną można zgłosić do GP, otwartych centrów pomocy medycznej (Walk-in Centre), gabinetów zabiegowych, pogotowia ratunkowego (NHS Direct), dyżurującej apteki, oddziału wypadkowo-ratunkowego (A&E) albo wezwać karetkę (nr 999). Niektóre świadczenia są dostępne stale, inne tylko w godzinach pracy. Czy wzywać pilną pomoc, czy poczekać na regularną wizytę u lekarza, zależy od oceny pacjenta.

W Norwegii nagłą pomoc świadczy GP w godzinach pracy lub na dyżurze (wezwanie przez telefon). Po godzinach organizują ją wspólnie GP i dyżurujący oddział lokalnego szpitala, na terenach słabo zaludnionych – pielęgniarki ze wsparciem telemedycyny. Lokalne centra nagłej pomocy mają specjalny numer telefonu, bezpośrednie łącza radiowe z GP lub karetkami, współpracują też z centrami pogotowia ratunkowego (AMK). Ich personel to lekarz i pielęgniarka, zależnie od stanu pacjenta kierują go po odpowiednią pomoc.

Ratownictwo medyczne

Usługi ratownictwa medycznego ze swej natury są zorganizowane inaczej niż pozostałe usługi medyczne. W Niemczech ratownictwo łączy służby nagłej pomocy lekarskiej i nielekarskiej: straży pożarnej, pogotowia technicznego i innych. Koordynuje je około 360 centrów dostępnych pod jednym numerem telefonu. Obecność lekarza w zespole ratowniczym i kryteria udzielania pomocy w sytuacjach krytycznych regulują przepisy landów. Czas dotarcia do potrzebujących to od 8 do 17 minut. Interwencje medyczne zwykle przeprowadzane są w szpitalach.

We Francji działa około 630 szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) ze specjalną bazą łóżkową. Są trzy kategorie SOR: ogólne (w 97 proc. publiczne) – wszelka pomoc, 55 proc. wszystkich nagłych wezwań; lokalne – możliwości ograniczone, bardziej poszkodowanych kierują do innych placówek; specjalistyczne – obsługują szczególne patologie lub typy pacjentów. Prywatny sektor to głównie wysokospecjalistyczne usługi ratownicze (5 proc. nagłych wezwań).

Na Węgrzech usługi ratownictwa medycznego obejmują profesjonalną opiekę w miejscu zdarzenia i transport do najbliższej placówki. Sytuacje nagłe obsługuje 26 centrów powiadamiania ratunkowego, mogą one wysłać zarówno motocykl wypadkowy, unit intensywnej opieki czy np. helikopter. Czas dotarcia – 15 minut. Powołano ogólnokrajowy system powiadamiania, który jeszcze jednak nie objął wszystkich służb pogotowia. Lekarze rodzinni nie w pełni realizują zadania nagłej pomocy, a ratownictwo bywa nadużywane.

W Holandii istnieje około100 oddziałów ratunkowych (2008). Zatrudniają chirurgów, kardiologów, internistów, neurologów, pediatrów i pielęgniarki. Poszkodowanych w poważnych wypadkach obsługuje 11 centrów urazowych, większość przy szpitalach uniwersyteckich, z 24-godzinnymi oddziałami ratunkowymi i intensywnej terapii, specjalistami i medycznym zespołem mobilnym MMT (lekarz – często chirurg, pielęgniarka, kierowca lub pilot). MMT dociera do poszkodowanych w 30 minut, a w sytuacjach nagłych – w 15 minut.

W Anglii w 2009 r. było ok. 590 oddziałów A&E. Prowadzą całodobowe konsultacje i pełną działalność ratunkową. W systemie nagłej pomocy znajdują się też regionalne wysokospecjalistyczne centra urazowe oraz trusty transportu medycznego, które po wezwaniu z numeru 999 świadczą pomoc w miejscu zdarzenia i transport do szpitala. Pilność zgłoszenia określa dyspozytor ratownictwa medycznego jako: natychmiastową – zagrożenie życia (8 minut oczekiwania na karetkę); zagrożenie życia, lecz nie nagłe (19 minut); bez zagrożenia życia i konieczności natychmiastowej pomocy. Gdy pomoc jest pilna, może wysłać ratowników na motocyklach – szybszych od samochodów. Oczekiwanie pacjenta w A&E od przyjazdu do przyjęcia na oddział może trwać średnio 75 minut, ale nie dłużej niż 4 godziny.

W Norwegii usługi ratownicze świadczą publiczne i prywatne szpitale z oddziałami A&E. Bazy karetek zwykle są przy szpitalach. Ambulanse wysokospecjalistyczne, w tym samoloty, w załodze obok ratowników medycznych mają lekarza (anestezjologa). Pacjent musi być skierowany do A&E przez pracownika nagłej pomocy przedszpitalnej (GP, pracownik pogotowia, ratownik). Ze szpitalami współpracuje 19 centrów AMK; ich obsada to pielęgniarki i koordynatorzy ratownictwa. Pod numerem 113 uzyskuje się poradę lub wzywa karetkę.

Widać dążenie do integracji, aby poprawić współpracę między regionami i poszczególnymi elementami systemu oraz jakość świadczeń. Większą skuteczność zapewni system komunikacji radiowej między policją, strażą pożarną, medycznymi służbami reanimacyjnymi Nødnett (ma być kompletny w 2015 r.). W Norwegii nie ma krajowego standardu edukacji, kompetencji i procedur nagłej opieki. Personel karetek nie jest objęty ogólnymi regulacjami, a medycyna ratunkowa nie jest certyfikowaną specjalnością medyczną.

W Polsce wg ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 r. są to usługi udzielane w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia przez zespoły ratownictwa medycznego poza szpitalem i w SOR. Organizacja jest w gestii wojewodów, koszty pokrywa budżet państwa. Zespół ratunkowy składa się z dwóch lub trzech profesjonalnych pracowników. Centra powiadamiania ratunkowego przyjmują zgłoszenia pod numerami 112 i 999, kierując do kompetentnego dyspozytora. Przy nagłym zagrożeniu życia i zdrowia można się zgłosić do SOR lub lekarza POZ, który skieruje do szpitala lub do dowolnego punktu tzw. nocnej i świątecznej opieki (bez skierowania, dla ubezpieczonych – bezpłatnie, nie ma rejonizacji).

Maria Domagała

Na podstawie: „Health System Review”: France 2010, Norway 2013, United Kingdom (England) 2011, The Netherlands 2010, Hungary 2011, Germany 2014, Polska 2012

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 10/2014