Automatyzacja refundacji, lecz pod jednym warunkiem

Możemy wprowadzić automatyzację refundacji, ale w powiązaniu z przypisaniem kodu ICD-10 do danego produktu handlowego w momencie wypisywania recepty – proponuje Ministerstwo Zdrowia. Oznacza to, że lekarze nie musieliby oznaczać poziomu odpłatności refundacyjnej dla pacjenta przy wystawianiu recepty.

Warunkiem wprowadzenia automatycznej refundacji jest przypisanie kodu ICD-10 (w przyszłości ICD-11) do wskazania refundacyjnego. Jak informuje Rynek Zdrowia, odpłatność nakładałaby się automatycznie na podstawie zblokowania kodu ICD-10 na recepcie z kodem ICD-10 dopasowanym do wskazania refundacyjnego, które byłoby prawdopodobnie umieszczone na obwieszczeniu refundacyjnym. Jeśli nie będzie kodu, pacjent nie dostanie leku z refundacją.

– Propozycja ministerstwa nie jest jeszcze pełną realizacją naszych postulatów, ale może być krokiem w dobrym kierunku. Najważniejsze będą szczegóły tej propozycji, które musimy poznać, aby jednoznacznie ją ocenić – powiedział Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Jak wyjaśniał podczas prekonsultacji w sprawie nowelizacji ustawy refundacyjnej (tzw. SZNUR) 2 czerwca 2025 roku zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji resortu zdrowia, Mateusz Oczkowski, informacja o kodzie ICD-10 miałaby być zamieszczana przy każdym składanym wniosku refundacyjnym, by powiązać wskazania refundacyjno-apteczne z kodami.

– Nie chcemy zastępować wskazań refundacyjnych kodami ICD-10, ale wprowadzić rozwiązanie polegające na tym, że lek jest refundowany zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego – mówił Mateusz Oczkowski.

Ekspert podkreślał, że na razie to tylko propozycja do przedyskutowania ze środowiskiem lekarskim. – Przede wszystkim to jest pytanie do lekarzy preskryptorów: czy są gotowi na to, żeby umieszczać na receptach kody ICD-10 w zamian za pełną automatyzację. Nie zdecydujemy się na żaden model automatyczny bez umieszczania wiarygodnych informacji o stanie klinicznym pacjenta – mówił, dodając, że takie powiązanie jest już zastosowane w katalogu chemioterapii, będzie miało również miejsce w katalogu farmakoterapii dla terapii nieonkologicznych i w programach lekowych.

Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zauważyli jednak, że lekarze niechętnie raportują kody ICD-10. „Na 338 mln kontakto-rozpoznań, tych zdefiniowanych kodem ICD-10 były tylko 163 mln. To oznacza, że mniej niż połowa rozpoznań miała kod związany z jednostką chorobową przypisaną do leku” – mówił Mateusz Oczkowski cytowany przez Rynek Zdrowia.

Uwolnienie lekarzy od obowiązku określania na recepcie stopnia refundacji jest jednym z postulatów samorządu lekarskiego. To czynność, które nie tylko zajmuje czas podczas wizyty, ale może rodzić również odpowiedzialność finansową lekarza. Narodowy Fundusz Zdrowia może upomnieć się o zwrot pieniędzy w przypadku, gdy wykryje nieprawidłowości i nałożyć karę za tzw. nienależną refundację. A nie zawsze wina leży po stronie lekarzy – mogą o tym decydować zawiłości systemu refundacyjnego. Aby chronić się przed konsekwencjami finansowymi lekarze zlecają dodatkowe (niepotrzebne) badania, czy kierują pacjenta do kolejnych specjalistów. Wielokrotnie zwracała na to uwagę Naczelna Rada Lekarska.

O trudnościach związanych z automatyzacją refundacji informował na łamach „Gazety Lekarskiej” wiceprezes NRL Klaudiusz Komor: w wykazie leków refundowanych „znajduje się prawie 4800 leków, z czego tylko nieco ponad 1800 jest refundowanych we wszystkich wskazaniach, w których są one zarejestrowane. W tych przypadkach system mógłby stosunkowo łatwo automatycznie określić stopień refundacji – wystarczy postawić rozpoznanie przy użyciu odpowiedniego kodu ICD-10, który jest zawarty w katalogu wskazań dla danego leku. Dużo większy problem dla systemu stanowi prawie 2900 leków, dla których to, czy refundacja przysługuje i w jakim stopniu, zależy od nieraz bardzo skomplikowanych danych klinicznych. Najlepszy komputer nie zastąpi tu lekarza…”