Błędne koło. Błędy medyczne a zdarzenia niepożądane
Szpitale coraz częściej borykają się z oskarżeniami o błędy medyczne. System zgłaszania zdarzeń niepożądanych nie istnieje, a przecież dzięki niemu można byłoby je eliminować – pisze Mariusz Tomczak.
Wielu lekarzy przytłacza rosnąca nieufność. Pojawiają się głosy, że każde niepowodzenie w leczeniu, czyli sytuacja wpisana w zawód lekarza, zaczyna być traktowane jako potencjalny błąd medyczny. Mnożą się opinie, że lekarze zaczną rezygnować z podejmowania działań obarczonych ryzykiem, że grozi nam „medycyna asekuracyjna”, że część lekarzy, zwłaszcza młodych, zacznie z tego powodu myśleć o emigracji.
– 170 tysięcy lekarzy z całej Polski wykonuje miliony świadczeń, a do rzeczników odpowiedzialności zawodowej co roku trafia około trzech tysięcy spraw. W dwustu przypadkach stwierdzamy winę lekarzy, kilkudziesięciu z nich ograniczamy lub zawieszamy prawo wykonywania zawodu – wylicza Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Grzegorz Wrona.
Obawy nasiliły się kilka tygodni temu po tym, jak pojawiły się informacje o zmianie w art. 155 Kodeksu karnego, jednego z najczęściej stosowanych w sprawach karnych przeciwko lekarzom (chodzi o czyny zakwalifikowane jako nieumyślne spowodowanie śmierci). Świadomość zaostrzenia sankcji za błąd wywołała oburzenie, bo zgodnie z nowelizacją uchwaloną w połowie maja, zamiast kary od 3 miesięcy do 5 lat więzienia, po zmianach ma grozić kara bezwzględnego więzienia od roku do 10 lat, a jeśli śmierć poniesie więcej niż jedna osoba, jej wymiar miałby wynieść 2-15 lat.
W tej sprawie stanowczo interweniował samorząd lekarski, a prezes NRL Andrzej Matyja i wiceprezes NRL Krzysztof Madej spotkali się z prezydentem Andrzejem Dudą, tłumacząc głowie państwa powody, dla których ten przepis jest po prostu zły, także dla pacjentów. Wysokość zagrożenia karnego ma zostać obniżona w efekcie, jak mówi prezes Krzysztof Madej, „niełatwych negocjacji i wysilonego lobbingu medialnego”, który kilkutygodniową batalię określa jako „jedyny możliwy w obecnej dobie politycznej kompromis”. Rząd ma wprowadzić autopoprawkę do projektu kolejnej nowelizacji Kodeksu karnego.
Granice heroizmu
Jak mówi wiceprezes Kujawsko-Pomorskiej Okręgowej Izby Lekarskiej w Toruniu Sławomir Badurek, obecnie przyznanie się do jakiegoś potknięcia oznacza donos do prokuratury, proces sądowy i bardzo często niezwykle dotkliwą karę w formie zawieszenia prawa wykonywania zawodu, co oznacza brak możliwości zarobkowania. – Po zmianach w Kodeksie karnym realne stanie się też pójście do więzienia. W mojej ocenie zaostrzenie kar spowoduje, że przypadków przyznania się lekarza do błędu, które i dziś są rzadkością, będzie jeszcze mniej. Bo komu instynkt samozachowawczy pozwoli na taki heroizm? – pyta.
Kiedy kilka lat temu powołano w prokuraturach regionalnych i okręgowych specjalne wydziały dla spraw o błędy medyczne, lekarze nie zostawiali na tym pomyśle suchej nitki. Mimo że wiele osób uznało ich powstanie za zabieg czysto propagandowy, faktem jest, że wzrosła liczba takich postępowań. W 2015 r. było ich 3394, a w 2018 r. już 5739. – Wzrosła także skuteczność aktów oskarżenia. Dzięki wsparciu ekspertów prokuratorzy w znacznie większym stopniu osobiście przeprowadzają czynności procesowe, zamiast zlecać je np. policji, bardzo poprawiła się także rzetelność opinii sądowo-lekarskich wydawanych przez biegłych – mówi prokurator Ewa Bialik z Prokuratury Krajowej.
Alternatywa nie działa
Wydaje się, że działające od kilku lat komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, które miały ułatwić szybkie uzyskanie odszkodowań i stać się alternatywą dla sądownictwa powszechnego, z roku na rok mają coraz więcej krytyków. Liczba spraw rozpatrywanych w sądach, w wyniku powstania wojewódzkich komisji, miała się zmniejszyć, a tymczasem znacząco wzrosła. Zarzuty wobec komisji, wytoczone niedawno przez Najwyższą Izbę Kontroli, są bardzo poważne. Komisje miały pracować szybko, ale tak się nie dzieje, skoro – jak pokazuje praktyka – jej członkowie czasami zbierają się aż dziewięć razy w celu rozpatrzenia wniosku.
Gdy wniosek wpływa, przewodniczący weryfikuje go pod względem formalnym (np. sprawdzając, czy zawiera uzasadnienie), ale jak pokazał niedawno raport NIK, taka weryfikacja następowała nawet po 168 dniach od ich złożenia, a okres od otrzymania stanowiska szpitala do skierowania sprawy na pierwsze posiedzenie składu orzekającego wynosił od ponad jednego do 3,5 miesiąca, choć zdarzało się, że trwało to nawet dłużej niż rok. Nie powinno więc dziwić, że ponad połowę spraw rozpatrywanych w I instancji rozstrzyga się z opóźnieniem, czyli po ustawowym czteromiesięcznym terminie. Łączne wydatki na wynagrodzenia członków komisji I kadencji wyniosły ponad 7,5 mln zł, co stanowiło blisko 70 proc. kwoty wydanej na ich funkcjonowanie.
Szpitale nie zgłaszają
– Nie mamy w Polsce systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych – mówi ekspert ds. ochrony zdrowia dr Jerzy Gryglewicz, dodając, że zgodnie z danymi UE 8-12 proc. pacjentów szpitali doświadcza niepożądanych zdarzeń medycznych. Takich informacji nie gromadzi Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Jak mówi dyrektor Centrum Halina Kutaj-Wąsikowska, z międzynarodowych analiz, jak również z polskiego badania na temat częstości występowania zdarzeń niepożądanych, wynika, że 7-10 proc. pacjentów doznaje szkody w związku z hospitalizacją. Przyznaje, że szpitale preferują zgłaszanie takich sytuacji jak samowolne oddalanie się pacjentów.
– Widać wyraźnie niechęć do analizowania własnej działalności klinicznej, bo to może być wykorzystywane przeciw szpitalom – podkreśla dyrektor CMJ. W badaniu opinii lekarzy i pielęgniarek na temat zdarzeń niepożądanych, jakie przeprowadziła ta jednostka w 2015 r., wyszczególniono główne przyczyny, dla których personel boi się je zgłaszać. Znalazły się wśród nich obawy, by informacja nie przedostała się do mediów i nie trafiła do nadzoru specjalistycznego, strach przed kompromitacją i reprymendą, strach przed wniesieniem skargi przez pacjenta oraz silna obawa przed wszczęciem działań prawnych przez organy ścigania.
Co do tego, że zdecydowana większość zdarzeń niepożądanych związana jest z zakażeniami szpitalnymi, a ich ilość jest niedoszacowana, nie ma wątpliwości prof. Andrzej Gładysz z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, który chorobami zakaźnymi zajmuje się zawodowo od lat 60. ubiegłego stulecia. Jego zdaniem potrzebny jest centralny rejestr zakażeń szpitalnych. – On nie jest potrzebny, żeby karać szpitale, ale by wypracować najlepsze praktyki postępowania, do których wszyscy powinni się dostosować – mówi profesor. Poważne wątpliwości wzbudza nawet pobieżne porównanie statystyk poszczególnych placówek: jeden szpital zgłasza 10 proc. zakażeń, inny, prowadzący działalność w podobnej skali, nie zgłasza ich w ogóle.
Niedoszacowana skala
Przekłamane bywają statystyki dotyczące zgonów pacjentów, mających związek ze zdarzeniami niepożądanymi. – Pacjent z nowotworem, który umiera z powodu sepsy, jako przyczynę zgonu ma zapisaną chorobę nowotworową – dodaje prof. Andrzej Gładysz. Szpital szpitalowi nierówny. W wielu placówkach dużo uwagi poświęca się omawianiu stanu pacjentów. Dr Sławomir Badurek pracuje na szerokoprofilowym oddziale internistycznym z kilkoma wiodącymi specjalnościami, gdzie nikt nikomu nie wytnie zdrowego narządu zamiast chorego, ale – jak sam przyznaje – może się oczywiście zdarzyć, że ktoś czegoś nie rozpozna lub nie wdroży optymalnego leczenia.
Aby takich sytuacji unikać, przyjęto zasadę omawiania sposobu leczenia pacjentów z udziałem wszystkich lekarzy. – Rozmawiamy na ten temat przynajmniej dwa razy w tygodniu po zakończeniu obchodów, poświęcając najwięcej uwagi tak zwanym trudnym przypadkom. W każdym tygodniu mamy zebrania naukowe, podczas których podsumowujemy leczenie naszych pacjentów i dyskutujemy na temat nowości. Systematycznie analizujemy też zgony, zwracając szczególną uwagę na zgodność stawianych rozpoznań klinicznych z sekcyjnymi – tłumaczy.
Ministerialna zamrażarka
Zarówno były minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, jak i jego następca Łukasz Szumowski, uchodzą za zwolenników odejścia od karania za błędy medyczne, ale choć do końca tej kadencji pozostało trochę czasu, to z co najmniej 99-proc. pewnością można powiedzieć, że ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjentów nie wejdzie w życie w tym roku. W resortowej zamrażarce od dawna leży stos dokumentów dotyczących tej sprawy. Prace aktywnie prowadzono jeszcze za czasów ministra Radziwiłła. 2,5 roku temu Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło konsultacje projektu założeń do projektu tej ustawy i… urzędnicy nabrali wody w usta.
W toku konsultacji Prezydium NRL wskazywało na duże ryzyko uznania planowanego rejestru zdarzeń niepożądanych za rejestr błędów lekarskich, który mógłby stanowić podstawę do wszczynania postępowań przeciwko lekarzom. „Niewątpliwie jedną z podstaw funkcjonowania rejestru powinien być obiektywizm oraz poufność danych wynikających z rejestru zdarzeń niepożądanych, w tym zapewnienie braku sankcji w związku ze zgłaszaniem tych zdarzeń. Dlatego wprowadzenie ustawy o jakości powinno być połączone z oczekiwanymi zmianami w systemie odszkodowań za zdarzenia niepożądane związane z leczeniem, czyli z wprowadzeniem ustawy o odszkodowaniach za wypadki medyczne” – czytamy w podjętym wówczas stanowisku.
Coraz częściej w debacie publicznej pojawia się postulat odejścia od penalizacji personelu zgłaszającego zdarzenia niepożądane oraz konieczności stworzenia systemu wypłacania odszkodowań pacjentom bez orzekania o winie. Tak jest np. w Szwecji. – Zdaję sobie sprawę, że takie rozwiązanie nie spodoba się tym, którzy już w przypadku zaledwie domniemania popełnienia błędu chcieliby lekarza „powiesić”, ale to jedyny sposób, jeśli chcemy otwartej dyskusji o nich – mówi dr Sławomir Badurek. Jak dodaje, szwedzki system powinien zostać wprowadzony nad Wisłą jak najszybciej z uwagi na niedobór lekarzy i pielęgniarek, niedofinansowanie systemu i bałagan organizacyjny. – To wszystko bez wątpienia zwiększa ryzyko popełnienia błędów medycznych – podkreśla.
Mariusz Tomczak
