Być przygotowanym na wypadek epidemii

Wzrasta liczba zakażeń Clostridium difficile pozostających w ścisłym związku z leczeniem antybiotykami. Z prof. Małgorzatą Pawłowską, prezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: arch. prywatne

Medycyna dysponuje antybiotykami, sterydami, szczepionkami, a choroby zakaźne wciąż zabijają.

Leki te dają ogromne możliwości wyleczenia wielu chorób zakaźnych. Należy jednak pamiętać o narastającej lekooporności drobnoustrojów na wiele antybiotyków czy leków przeciwwirusowych oraz reaktywacji zakażeń przewlekłych przy stosowaniu nowoczesnych terapii immunosupresyjnych, biologicznych, chemioterapii czy sterydoterapii.

Od kilku lat systematycznie wzrasta liczba zakażeń Clostridium difficile pozostających w ścisłym związku z leczeniem antybiotykami. Zakażenia te cechują nawroty wymagające hospitalizacji, nierzadko zmuszają do zamykania oddziałów niezakaźnych. Dzięki postępom biologii molekularnej potrafimy już oznaczać szczepy oporne na określone leki, wykrywać warianty lekooporności, ale czasem drobnoustroje wygrywają. Ryzyko reaktywacji zakażeń przewlekłych, np. zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), cytomegalii (CMV) czy ospy wietrznej i półpaśca (VZV), niosą też wspomniane już nowoczesne terapie.

A szczepienia, które ostatnio budzą tyle złych emocji?

Szczepienia należą do najbardziej ekonomicznych i skutecznych interwencji medycznych. Historia medycyny dostarcza niepodważalnych dowodów na ich rolę w eliminacji chorób zakaźnych. W 1980 r. ogłoszono eradykację ospy prawdziwej, a coraz bliższa jest eradykacja poliomyelitis (choroby Heinego-Medina), odry i różyczki wrodzonej. Masowe szczepienia Polaków doprowadziły do znacznego ograniczenia zachorowań na błonicę, wirusowe zapalenie wątroby typu B i innych.

U dzieci bardzo niebezpieczne są zakażenia wywoływane bakteriami otoczkowymi, prowadzące do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) i posocznicy. I tu znowu kłaniają się szczepienia. Wprowadzenie obowiązkowych szczepień niemowląt przeciw Haemophilus influenzae istotnie zmniejszyło liczbę SIRS i posocznicy wskutek zakażeń tym patogenem u dzieci do 5. roku życia. W ubiegłym roku w Polsce wprowadzono obowiązkowe szczepienia niemowląt przeciwko pneumokokom, zaleca się szczepienia przeciw meningokokom. To minimalizuje ryzyko wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej czy inwazyjnej choroby meningokokowej.

Do lekarza specjalisty chorób zakaźnych trudno się dostać, podobnie jak do oddziału zakaźnego.

Specjalistów chorób zakaźnych jest około 1100. To za mało w stosunku do potrzeb. Dodatkowo zmniejszono liczbę łóżek w oddziałach zakaźnych. Oddziały są przepełnione, co świadczy o tym, że są potrzebne. Na to przepełnienie wpływa także przyjmowanie do oddziałów obserwacyjno-zakaźnych pacjentów wymagających opieki internistycznej czy geriatrycznej. Z kolei dziecięce oddziały zakaźne są często jedynymi przyjmującymi pacjentów z biegunką, szczególnie w sezonie rotawirusowym. Zmienność wirusa i niska wyszczepialność niemowląt (szczepienie jest zalecanym, nie obowiązkowym) także przyczyniają się do zatłoczenia oddziałów, co z kolei zwiększa ryzyko zakażeń szpitalnych. W oddziałach zakaźnych zakładano kiedyś istnienie rezerwy łóżkowej na wypadek epidemii, wzrostu zachorowań itd., ale to przeszłość.

Czy są chętni, aby się specjalizować w chorobach zakaźnych?

Miejsca specjalizacyjne, w tym rezydenckie, są niewykorzystane. W 2017 r. szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie chorób zakaźnych odbywało 81 lekarzy w trybie rezydenckim i 58 lekarzy w trybie pozarezydenckim. Jako towarzystwo zabiegamy o to, aby choroby zakaźne zostały uznane jako specjalizacja priorytetowa, co zwykle łączy się z większym zainteresowaniem przy wyborze specjalizacji. Ale jeszcze bardziej boli nas niskie wyszacowanie procedur w katalogu „choroby zakaźne”, utrudniające pracę w oparciu o nowoczesne standardy.

Problemem są także różnice pomiędzy rekomendacjami PTEiLChZ, a Programami Terapeutycznymi Leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu B i typu C, finansowanymi przez NFZ. Niepokoi nas umieszczenie chorób zakaźnych w dziale „Nauka o zdrowiu” w wykazie dziedzin nauki i techniki według klasyfikacji OECD w projekcie nowej Ustawy o Szkolnictwie Wyższym. Obawiamy się, że to sprowadzi choroby zakaźne do dziedziny nieklinicznej, co może odbić się na kształceniu studentów i lekarzy.

Towarzystwo wytycza standardy postępowania w chorobach zakaźnych. Czy są one przestrzegane?

Rekomendacje czy standardy postępowania w zakażeniach i chorobach zakaźnych są zamieszczone na stronie PTEiLChZ (www.pteilchz.pl) oraz opublikowane w „Przeglądzie Epidemiologicznym”. Są systematycznie aktualizowane w oparciu o najnowsze osiągnięcia naukowe. Spektakularnym przykładem są rekomendacje postępowania z zakażonymi wirusem zapalenia wątroby typu C, które w ostatnich kilku latach zmieniły się diametralnie zarówno w kontekście diagnostyki (zastąpienie biopsji wątroby nieinwazyjną oceną zaawansowania choroby wątroby przy pomocy elastografii), jak i leczenia (zastąpienie 12-miesięcznych terapii pegylowanym interferonem i rybawiryną skutecznych u ok. 50 proc. chorych, terapiami bezinterferonowymi o wysokiej 98 proc. skuteczności, doskonałej tolerancji i krótszym, 8-12-tygodniowym okresie stosowania).

Rekomendacje zawierają też zalecenia dotyczące profilaktyki reaktywacji HBV u pacjentów poddawanych chemioterapii, immunosupresji czy leczeniu biologicznemu. Zakładam, że lekarze wielu różnych specjalności je wykorzystują, problem w tym, że nie zawsze korespondują one z zasadami realizacji programów terapeutycznych finansowanych przez NFZ.

W chorobach zakaźnych ważna jest profilaktyka.

Realizacja obowiązkowych szczepień ochronnych w Polsce wynosi 92-95 proc., ale ostatnio coraz więcej rodziców odmawia zaszczepienia dziecka. NIZP-PZH podaje, że w 2010 r. odnotowano 3437 odmów, a w ciągu następnych 7 lat liczba ta wzrosła 10-krotnie (w 2017 r. – 30 089 odmów). A przecież profilaktyka to głównie szczepienia. Ich unikanie może skutkować powrotem wielu groźnych chorób. W krajach, gdzie wyszczepialność jest niższa niż w Polsce, np. w Rumunii, Niemczech, Belgii, Serbii, zaobserwowano wzrost zachorowań na choroby zakaźne, m.in. na odrę i krztusiec. Kluczową rolę spełnia tutaj edukacja.

Jak towarzystwo realizuje swoje statutowe cele?

PTEiLChZ jest organizatorem corocznych konferencji naukowych, poświęconych aktualnym problemom zakaźnictwa. Materiały naukowe z tych konferencji przedstawiane są na łamach „Przeglądu Epidemiologicznego”. Co trzy lata odbywają sią zjazdy towarzystwa (najbliższy XXI, odbędzie się we wrześniu w Bydgoszczy). Swoje konferencje organizują też oddziały terenowe PTEiLChZ (Krakowskie Konferencje Naukowo-Szkoleniowe, Poznańskie Spotkania Infekcjologiczne, konferencje dotyczące Neuroinfekcji czy Medycyny Podróży). Nową tradycją są spotkania interdyscyplinarne: „Problemy Infekcyjne w różnych specjalnościach medycznych: hematologia i nefrologia”.

Członkowie towarzystwa zasiadają w komitetach naukowych i organizacyjnych konferencji Wiroskop, Forum Zakażeń, Warsztatów Hepatologicznych czy Akademi Nowoczesnej Hepatologii. PTEiLChZ realizuje dwa granty naukowe: EPIGENES dotyczący badania genotypów HBV i stężenia HBsAg w populacji polskiej oraz EPiTer poświęcony gromadzeniu i opracowywaniu danych dotyczących terapii osób zakażonych HCV w okresie dynamicznych zmian opcji terapeutycznych. Efektem są już dwie publikacje, które ukazały się na łamach „J. Viral Hepat. i J. Interferon Cytokine Research”. Wspieramy też aktywność naukową lekarzy zakaźników z ośrodków pozaakademickich, doktoryzujących się w interesującej nas dziedzinie, finansując im stypendia.

Czy kiedyś uda się pokonać choroby zakaźne?

Nie wydaje mi się. W interakcjach człowiek – drobnoustrój istnieje dynamiczna równowaga. Sukces z zasady wyprzedza na krótko pojawienie się nowego zagrożenia. W miejscu klasycznych chorób zakaźnych, z którymi sobie poradzono, pojawiły się nowe. Trudno przewidzieć, co czeka nas w przyszłości. Równolegle do postępu biologii molekularnej, technik diagnostycznych, nowych leków i nowych szczepionek, drobnoustroje wytwarzają coraz to nowe mechanizmy „omijania” układu immunologicznego, zapewniające im przetrwanie. Naszą rolą jest do tego nie dopuścić, wyprzedzić, być przygotowanym.

Postęp będzie związany z wykorzystaniem własnej flory bakteryjnej – tu należałoby przywołać poglądy na temat szerokiej roli mikrobiomu, ale także z nowymi technikami diagnostycznymi, jeszcze głębiej wnikającymi w struktury drobnoustrojów i mechanizmy ich działania, z dalszym poznawaniem zawiłości układu immunologicznego i genomu człowieka, wreszcie z opracowaniem jak najmniej inwazyjnych metod diagnostycznych (każda inwazyjna diagnostyka niesie ryzyko zakażeń) oraz produkcją skutecznych, bezpiecznych, pozbawionych działań niepożądanych leków i szczepionek. Prawdopodobnie drobnoustroje odpowiadają za wiele chorób dotychczas uważanych za niezakaźne. Tak było z chorobą wrzodową żołądka, której etiologia bakteryjna została odkryta dopiero po kilkudziesięciu latach badań.