Dr Maria Miszczak-Knecht: U dzieci arytmie wymagają odmiennego postępowania

Zaburzenia rytmu serca występujące u dzieci mają zwykle inne podłoże niż arytmie u dorosłych i wymagają odmiennego postępowania – mówi dr n. med. Maria Miszczak-Knecht, konsultant krajowa w dziedzinie kardiologii dziecięcej.

W wielu przypadkach nawet, jeśli u dziecka zdiagnozuje się arytmię, nie wdraża się żadnej terapii. Dlaczego?

Przede wszystkim warto wiedzieć, że arytmie, które występują u najmłodszych pacjentów, mają inne podłoże niż u pacjentów dorosłych. W zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie. Dla przykładu: częstoskurcze przedsionkowe, występujące w okresie wczesnodziecięcym, to jest przed trzecim rokiem życia, z reguły ustępują samoistnie.

Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie życia, najczęściej nie ustępuje samoistnie i wymaga leczenia zabiegowego. Podobnie jest z arytmiami komorowymi. Jeśli występują u noworodków i nie mają podłoża genetycznego, ale należą do tak zwanych idiopatycznych arytmii komorowych, ustępują zwykle w ciągu pierwszego roku życia. Także w późniejszym okresie życia dzieci ten rodzaj arytmii często nie daje objawów i ustępuje samoistnie, wobec czego rzadko wymaga leczenia farmakologicznego czy zabiegowego. Co innego, gdy występuje u osób dorosłych.

Kiedy arytmia ma szansę samoistnie ustąpić, nie podejmuje się leczenia?

Istotnie, znakomita większość arytmii występujących u dzieci nie wymaga zastosowania żadnej formy terapii. Co ważne, zwykle arytmia występująca u najmłodszych pacjentów nie daje żadnych objawów albo przejawia bardzo łagodne symptomy. Takie zaburzenia rytmu serca nie wpływają więc negatywnie ani na samopoczucie pacjenta, ani na jego rozwój. Bywają jednak oczywiście sytuacje, kiedy leczenie jest konieczne i musi być wdrożone bezzwłocznie.

Jakie formy terapii arytmii można zastosować u najmłodszych chorych?

W zakresie leczenia w wybranych przypadkach posiłkujemy się farmakoterapią. Stosujemy tę formę terapii wtedy, kiedy występująca arytmia daje wyraźne objawy, ale jednocześnie spodziewamy się, że na przestrzeni określonego czasu ustąpi bez leczenia zabiegowego. Stosowane w takich przypadkach leki pomagają zniwelować objawy zaburzeń rytmu serca, które odczuwa pacjent. Farmakoterapia jest stosowana także w terapii tych arytmii, o których wiadomo, że nie ustąpią samoistnie, ale też nie podlegają leczeniu inwazyjnemu. To zwykle zaburzenia rytmu serca o podłożu genetycznym. Poza leczeniem farmakologicznym stosujemy także leczenie zabiegowe, takie jak u osób dorosłych.

Jakie formy tego rodzaju terapii mogą być zastosowane u dzieci?

W zakresie terapii inwazyjnej najczęściej stosowaną metodą jest zabieg ablacji podłoża arytmii. Na tę formę leczenia u najmłodszych pacjentów decydujemy się jednak nieczęsto. Ryzyko wystąpienia powikłań i trudności techniczne związane z przeprowadzeniem tego zabiegu u dzieci za pomocą sprzętu dedykowanego zasadniczo osobom dorosłym są istotne. Wielkość i odległości poszczególnych struktur serca są znacznie mniejsze u pacjenta ważącego kilka-kilkanaście kilogramów niż u pacjenta dorosłego, ważącego kilkadziesiąt kilogramów i o odpowiednio większym sercu.

Jeżeli tylko jesteśmy w stanie zapanować nad arytmią za pomocą farmakoterapii, decydujemy się odroczyć zabieg ablacji do momentu, w którym procedura powinna być wykonana i będzie mogła być zrealizowana stosunkowo bezpiecznie. Uważa się, że taki przedział zaczyna się w chwili, gdy pacjent waży 20-30 kilogramów*.

Czy u dzieci, tak jak u dorosłych, można zastosować terapię z wykorzystaniem urządzeń wszczepialnych?

Tak, układy wszczepialne to jedna z form terapii zaburzeń rytmu serca stosowana także u najmłodszych pacjentów. W populacji pediatrycznej korzystają z nich zasadniczo dwie grupy chorych. Pierwsze, najczęściej występujące wskazanie, obejmuje leczenie stałą stymulacją serca pooperacyjnych bloków całkowitych. W tej grupie pacjentów zawsze wszczepiamy stymulator. Drugie wskazanie obejmuje wrodzone bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W przypadku tego wskazania wszczepienie urządzenia często możemy odroczyć.

Trzeba zaznaczyć, że w odniesieniu do noworodków i bardzo małych dzieci jest to niezmiernie istotna decyzja terapeutyczna. Jak wykazały badania, odroczenie implantacji układu powoduje, że w późniejszym okresie obserwacji, już po wszczepieniu urządzenia, u tych pacjentów występuje zdecydowanie mniej problemów zdrowotnych. Innymi słowy, jeżeli wszczepiamy stymulator noworodkowi lub niemowlęciu to wiemy, że zaimplantowany układ będzie funkcjonował krócej, a pacjent będzie wymagał większej liczby reoperacji celem wymiany układu. Jest z tym związane zwiększone ryzyko powikłań.

Z tego względu w miarę możliwości odracza się decyzję o implantacji układu, chociaż oczywiście bywają sytuacje, kiedy rytm własny dziecka jest niewydolny (nie wystarcza do podtrzymania życia) i stymulator musi zostać niezwłocznie wszczepiony. Należy podkreślić, że kwalifikując dziecko do wszczepienia układu stymulującego ogromną wagę przywiązujemy do techniki implantacji. Znacznie częściej decydujemy się na układy nasierdziowe. W swojej decyzji uwzględniamy fakt, że przed dzieckiem jest nie 20 lat życia, ale 60, 80 i w tym czasie konieczne będą wielokrotne wymiany implantowanego urządzenia. W ten sposób zachowujemy dostęp naczyniowy na okres życia dorosłego.

A co z kardiowerterami-defibrylatorami? Czy w przypadku dzieci te układy także są stosowane?

W przypadku tej grupy urządzeń sytuacja jest bardziej skomplikowana. Rozważając decyzję o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD), oprócz aspektu czasu funkcjonowania każdego pojedynczego układu i konieczności reimplantacji urządzenia w przyszłości, bierze się pod uwagę także specyfikę działania urządzenia. Istotne, że kryteria zagrożenia nagłym zgonem sercowym, w prewencji którego stosuje się ICD, są ściśle zdefiniowane w przypadku pacjentów dorosłych, ale w przypadku dzieci nie są już określone tak jasno.

Wiadomo, że kryteria ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego obowiązujące w odniesieniu do osób dorosłych u dzieci nie mogą być zastosowane w takim samym stopniu. W tym przypadku o wskazaniach do implantacji ICD decydują inne czynniki, zatem decyzja jest trudniejsza, każdorazowo rozpatrywana indywidualnie i podejmowana w oparciu o wiele aspektów.

Jakie czynniki bierze się pod uwagę w zakresie wyboru najbardziej optymalnej formy postępowania u młodego pacjenta z arytmią?

Najważniejszymi czynnikami decydującymi o postępowaniu są przede wszystkim objawy kliniczne oraz rodzaj i podłoże arytmii. Często aby właściwie określić rodzaj i przyczynę arytmii stosuje się badania dodatkowe. Ich wynik pomaga w podjęciu najlepszej możliwej decyzji. W zależności od rodzaju zaburzeń rytmu serca panel podstawowych badań diagnostycznych, wśród których znajdują się przede wszystkim badanie echokardiograficzne i badanie elektrokardiograficzne, może być rozszerzony o dodatkowe procedury, takie jak na przykład rezonans magnetyczny czy badania genetyczne.

W każdym przypadku, kiedy z różnych powodów nie podejmuje się leczenia arytmii, pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką ośrodka prowadzącego. Zalecane są regularne wizyty kontrolne, w zależności od indywidualnych wskazań co sześć miesięcy, a jeżeli arytmia występuje rzadziej, raz do roku.

* Dane z literatury pochodzącej z lat 90. XX wieku mówią o progu 15 kg, ale doświadczenia kliniczne wskazują na bezpieczny przedział w zakresie 20-30 kg masy ciała pacjenta. To stanowisko reprezentowane przez środowisko elektrofizjologów dziecięcych na całym świecie. Wytyczne naukowe z 2016 roku nie potwierdzają dokładnych przedziałów.