Dryfowanie. Co nie pozwala szpitalom odbić się od finansowego dna?

Szpitale mają mnóstwo problemów, zwłaszcza finansowych. Problem ma też władza. Wybory za niecały rok, a sytuacja nie zmieniła się na tyle, by można było pochwalić się przełomem w szpitalnictwie. Na razie trwa dryfowanie ku temu, co nieznane – pisze Mariusz Tomczak.

Wydaje się bardzo wątpliwe, by w odbiorze społecznym ochrona zdrowia została wskazana jako obszar polityki państwa, w którym w ostatnich latach dokonała się „dobra zmiana”. Oczywiście można podawać przykłady, że tu i ówdzie mamy do czynienia z postępem, ale ogólny rzut oka na publiczne szpitalnictwo nie napawa optymizmem.

Długo można by spierać się, na ile jest to wina wieloletnich zaniedbań lub zaniechań, a na ile sił wyższych, takich jak np. wciąż trwająca pandemia. Mówiąc w największym skrócie – przełomu nie ma, mimo że połowa środków wydawanych na zdrowie trafia do szpitali, a właśnie zakończył się siódmy z rzędu rok rządów PiS. To staje się coraz bardziej problematyczne dla obozu władzy.

Biznes czy posłannictwo?

W ciągu ostatnich trzech miesięcy prezes PiS Jarosław Kaczyński (którego słowa należy traktować jak papierek lakmusowy) parokrotnie odnosił się do sytuacji w ochronie zdrowia. Za każdym razem kąśliwie i z właściwą sobie dezynwolturą. To znamienne tym bardziej, że w czasie ponad 30-letniej kariery politycznej niewiele mówił na ten temat. Na początku października ubolewał, że lekarze, „nie jacyś wybitni specjaliści”, mają kontrakty po 70 tys. zł, a „za chwilę” zaczną zarabiać po 120 tys. zł, choć pacjentom z sepsą i 40-stopniową gorączką „każą siedzieć przez kilkanaście godzin na zydlu” w SOR.

We wrześniu dał do zrozumienia, że „trzeba złamać” wpływowe grupy traktujące służbę zdrowia jako biznes, a nie „posłannictwo”. Z kolei pod koniec lipca oznajmił, że nie ma nic przeciwko, by „naprawdę wybitny” lekarz zarabiał 60-80 tys. zł miesięcznie pod warunkiem, że pracuje tylko w jednym miejscu. Ostatnio zapowiedział zwołanie specjalnej konferencji partyjnej, na której dojdzie do prezentacji „programu zmian” w ochronie zdrowia.

Narracja wywołuje rozgoryczenie

Wypowiedzi szefa PiS szybko obiegły media. W środowisku lekarskim zawrzało, ponieważ budowana jest narracja, że rząd dwoi się i troi, m.in. zwiększając nominalne nakłady na ochronę zdrowia, ale naprawa publicznego lecznictwa jest blokowana przez samych lekarzy, którzy chcą zarabiać więcej i więcej, a na rządowe propozycje zmian odpowiadają, że nie będą „niewolnikami”. Nadaktywność prezesa Jarosława Kaczyńskiego w tematyce ochrony zdrowia wskazuje, że kampania przed przyszłorocznymi wyborami parlamentarnymi, formalnie rozpoczynająca się z dniem ogłoszenia postanowienia prezydenta o ich zarządzeniu, de facto już się toczy.

Szef PiS obawia się, że sytuacja w szpitalach, które stanowią newralgiczną część publicznej ochrony zdrowia, może stać się ważnym elementem sporu w kolejnych miesiącach, a obecna władza nie ma spektakularnych osiągnięć w reformowaniu tych placówek, co może wpłynąć na niekorzystny wynik przy urnach i przechylić szalę zwycięstwa na korzyść opozycji. Nie da się całej winy przerzucić na pandemię. Nic dziwnego, że snuje opowieści o nieposkromionym apetycie lekarzy. Zapomina o tym, że jego partia ma liczne narzędzia do zmiany sytuacji w ochronie zdrowia. Od dawna.

7 lat od przejęcia władzy

25 października minęło dokładnie 7 lat od wyborów parlamentarnych w 2015 r., które utorowały PiS powrót do władzy. W tym czasie trzech ministrów próbowało mierzyć się z poprawą sytuacji w sektorze szpitalnictwa. Najwięcej działań, abstrahując od tego, na ile okazały się słuszne, podjął Konstanty Radziwiłł, który m.in. przeforsował ustawę o sieci szpitali. Łukasz Szumowski dokonywał zmian ad hoc pod wpływem walki z COVID-19. Nierzadko była to demolka skutkująca dezorganizacją funkcjonowania placówek i frustrują medyków, choć intencje były odmienne.

Obecny szef resortu Adam Niedzielski miał szczery zamiar przeorania publicznego szpitalnictwa znacznie bardziej niż ministrowie Radziwiłł i Szumowski razem wzięci, ale wycofał się ze swoich zamiarów. Kilka tygodni temu przyznał, że nie docenił oporu wobec planowanych zmian zarówno ze strony samorządowców, jak również posłów i działaczy PiS. Głosu tych ostatnich nie mógł zlekceważyć, mimo że reprezentują perspektywę lokalną, a czasami polityką zdrowotną w ogóle się nie zajmują.

Nowy kierunek zmian

Od niedawna minister Niedzielski w trakcie różnych spotkań i wywiadów opowiada o pracach nad nową wersją projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Szczegółów nie znamy, ale kierunek zmian – już tak. Zapowiadanego trzęsienia ziemi podobno nie będzie. Ważne zmiany systemowe nastąpią, ale w mniejszym zakresie, niż wynikałoby to z wersji projektu sprzed ok. 10 miesięcy.

Wprawdzie przy dokonywaniu oceny (klasyfikacji) publicznych placówek mają być wykorzystywane te same wskaźniki ekonomiczno-finansowe, które przewidziano wcześniej, ale pod uwagę prawdopodobnie zostanie wzięty 2023 r., a nie, jak się do niedawna wydawało, miesiące tytanicznej walki z COVID-19, co część placówek doprowadziło do paraliżu, a to z kolei skutkowało niezrealizowaniem całego kontraktu z NFZ. Pierwsza kwalifikacja nastąpi w 2024 r.

Fundusz zamiast agencji

Nie będzie bezpośredniej ingerencji w zarząd szpitali. Resort wycofuje się z pomysłu ustanawiania pełnomocników w placówkach o najgorszej sytuacji finansowej. Zniknie niezwykle rygorystyczny zapis związany z posiadaniem odpowiednich kwalifikacji przez dyrektorów szpitali, który w krótkim czasie mógłby doprowadzić do wymiany wielu, o ile nie większości z nich. Zdaje się, że nie powstanie Agencja Restrukturyzacji Szpitali, budząca ogromne obawy z uwagi na szerokie kompetencje i możliwość daleko idącej ingerencji w działalność placówek.

Zamiast ARS zostanie powołany Fundusz Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa, który ma finansować tworzenie planów rozwojowych lub naprawczo-rozwojowych, wspomagać szpitale w ich realizacji, przekazywać środki na przeprofilowanie placówek oraz dysponować pieniędzmi na wsparcie w ramach postępowania restrukturyzacyjnego. To oznacza, że pojawią się zachęty do łączenia oddziałów szpitalnych, ich przeprofilowania albo „wymiany” oddziałów między placówkami położonymi niedaleko siebie. Dla placówek w najgorszej kondycji finansowej restrukturyzacja będzie dobrowolna, a nie, jak pierwotnie chciał minister, obowiązkowa. To również ogromna zmiana.

No-fault nie będzie

Wiele kontrowersji, głównie w kontekście rozwiązań odwołujących się do systemu no-fault, ale w istocie dalekich od oczekiwań samorządu lekarskiego, wywołuje projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Jest procedowany od dawna, a w połowie października trafił do komisji prawniczej.

Minister Niedzielski od dłuższego czasu nie pozostawiał złudzeń, że spełnienie postulatów Naczelnej Rady Lekarskiej jest niemożliwe, bo stanowiłoby to „uprzywilejowanie” zawodu lekarza. W publicznej dyskusji o projekcie ustawy o jakości na pierwszy plan wysuwa się kwestia no-fault, ale zawiera on także wiele innych rozwiązań mogących wpływać na pracę personelu medycznego w szpitalach – zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio.

Zdarzenia niepożądane

Każdego lekarza, czy to pracującego w ramach umowy o pracę, czy na kontrakcie, powinien żywo zainteresować fakt, że po uchwaleniu nowych przepisów pojawi się wewnętrzny system zarządzania jakością i bezpieczeństwem, składający się z, jak czytamy w projekcie, „zasad, procedur, metod, narzędzi, opisów stanowisk pracy, personelu oraz relacji pomiędzy nimi”. Ma dotyczyć monitorowania zdarzeń niepożądanych, ich zgłaszania, prowadzenia systematycznej analizy i wdrażania wniosków z niej płynących w celu zapobiegania wystąpieniu podobnych zdarzeń w przyszłości.

Wszystkie szpitale z mocy prawa zostaną zobowiązane do omawiania wniosków z analizy z personelem i wdrożenia ich do codziennej praktyki. Na ile wpłynie to na pracę lekarzy, czas pokaże, a że tak będzie, nie ma najmniejszych wątpliwości. Za nieprawidłowe prowadzenie systemu czy niezgłoszenie zdarzenia niepożądanego prezes NFZ może nałożyć karę finansową.

Autoryzacja i akredytacja

Jeśli ta ustawa wejdzie w życie, pojawi się wymóg obowiązkowej autoryzacji dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń finansowanych ze środków publicznych. To byłby zupełnie nowy system oceny zgodności szpitali z wymaganiami Ministerstwa Zdrowia i NFZ (tzw. wymaganiami koszykowymi). W ramach autoryzacji będzie weryfikowane spełnianie wymogów dla personelu oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną. To zapowiedź baczniejszego przestrzegania tego, co przewidują przepisy ustawy o świadczeniach oraz towarzyszących jej aktów wykonawczych. Autoryzacja będzie wydawana co pięć lat przez prezesa NFZ.

Z obligatoryjną akredytacją nie należy mylić dobrowolnej akredytacji, czyli systemu zewnętrznej oceny jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjenta. Cel: potwierdzenie spełniania standardów akredytacyjnych, co dotychczas leżało w gestii Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, a po wejściu w życie ustawy zajmie się nim NFZ. Wymagania wobec szpitali wzrosną. Wprowadzone będą dodatkowe warunki przyznawania akredytacji i pojawi się możliwość jej cofnięcia w przypadku niespełnienia standardów po przeglądzie akredytacyjnym. Zupełną nowością w publicznym szpitalnictwie będzie konieczność przeprowadzenia badania opinii i doświadczeń pacjentów związanych z pobytem w szpitalu. Formularz ankiety opracuje resort zdrowia.

Atmosfera przeszyta niepewnością

Spoglądając na polskie szpitalnictwo, można odnieść wrażenie, że ostatnie lata to czas niepewności regulacyjnej i niedostatku środków finansowych. Zresztą często jedno wiąże się z drugim. Po dojściu PiS do władzy trwa nieustanna dyskusja o kierunku zmian w zakresie organizacji opieki zdrowotnej. Medyków, pracowników niemedycznych i pacjentów frustruje dowiadywanie się z mediów o kolejnych pomysłach na polepszenie sytuacji, co jest przeplatane z wprowadzaniem nowych przepisów i apelowaniem o dodatkowe środki finansowe.

Atmosfera przeszyta brakiem stabilności w miejscu pracy wpływa na morale przynajmniej części lekarzy. Także na tych, którzy niedawno weszli do zawodu i od razu dostrzegają, że finansowa kołdra jest zdecydowanie za krótka, a znaki zapytania wszechobecne. Tak naprawdę nie wiadomo, w którą stronę zmierza sytuacja w szpitalnictwie. Kilka lat temu resort zdrowia przekonywał, że finansowanie ryczałtowe jest lekiem niemal na całe zło. Pacjenci mieli na tym zyskać, lekarze też. Od pewnego czasu oficjalnie komunikowanym kierunkiem strategicznym jest jednak odchodzenie od niego. Okazuje się, że ryczałtowy model finansowania podobno nie motywuje szpitali do zwiększania liczby świadczeń, choć kilka lat temu z ówczesnych kręgów rządowych dochodziły odmienne głosy.

Za dużo personelu?

Część placówek nieustannie spotyka się z zarzutami o niedopasowanie kosztów do liczby pracowników, a także do skali i zakresu leczenia. Niby nic nowego, ale za czasów ministra Niedzielskiego krytyka przybrała na sile. Niedawno podniesiono wyceny niektórych świadczeń, z czego miały zostać sfinansowane m.in. podwyżki wynagrodzeń medyków. Tym razem pieniądze nie były „znaczone”. Jak się nietrudno domyślić, uderzyło to w placówki mające relatywnie liczną kadrę, a mało pacjentów. Z samego faktu zatrudnienia większej liczby lekarzy i pielęgniarek nie musi wynikać, że szpital jest źle zarządzany, a lekarze siedzą w dyżurkach, zamiast przebywać przy łóżkach pacjentów, a jednak Ministerstwo Zdrowia skrupulatnie liczy, jak przychody przekładają się na poszczególnego członka personelu.

Z szacunków resortu wynika, że realizacja ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych wymagała wzrostu kontraktów o 16 proc. Po podniesieniu wycen nie wszystkie szpitale mogły w ten sposób pokryć koszt ustawowych podwyżek. Przez 10 miesięcy (do czerwca 2023 r.) część z nich może otrzymać dodatkowe wsparcie finansowe pod warunkiem przygotowania „mapy drogowej”, uwzględniającej analizę ekonomiczną, organizacyjną i kadrową. Cel: zrównoważyć koszty i przychody. Teraz jest marchewka, później będzie kij?

Niesprzyjające otoczenie

Szpitale mierzą się z drożyzną i mało sprzyjającym otoczeniem gospodarczym. Ostatnie lata przyzwyczaiły Polaków do stosunkowo niewielkiego wzrostu cen, a tymczasem odczyty inflacji nie chcą się zatrzymać. We wrześniu inflacja wyniosła 17,2 proc. (rdr), najwięcej od 25 lat. W ochronie zdrowia skala wzrostów cen jest jeszcze wyższa. Rosnące koszty funkcjonowania publicznych lecznic stają się coraz większym wyzwaniem. W kolejce po podwyżki ustawiają się kolejni pracownicy, co dodatkowo wpływa na kondycję finansową małych i dużych placówek.

Zdarza się, że firma wypowiada szpitalowi kontrakt, za co płaci karę umowną, po czym ponownie bierze udział w przetargu, oferując cenę wyższą o połowę. Z uwagi na wzrost kosztów materiałów i prac budowlanych problematyczne staje się dokończenie remontów i planowanie modernizacji oddziałów. Z powodu podwyżek stóp procentowych koszt obsługi kilkudziesięciomilionowego długu przez Szpital Uniwersytecki w Krakowie, największej lecznicy w naszym kraju, wzrósł do 3-4 mln zł miesięcznie, choć jeszcze niedawno wynosił 0,5-1 mln zł. Podobne przykłady można mnożyć.

Hybryda dusi lecznice

W Polsce mamy do czynienia z sytuacją niepozwalającą szpitalnictwu trwale odbić się od finansowego dna. Otoczenie, w którym działają, stanowi hybrydę wolnego rynku i centralnego planowania. Z jednej strony firmy nastawione na zysk dostarczają towary i usługi do szpitali. Swobodnie może być też kształtowany poziom kontraktów zawieranych m.in. z lekarzami czy pielęgniarkami. Z drugiej – publiczny płatnik decyduje, ile i za co zapłaci, a wycena świadczeń i procedur medycznych ma się nijak do ponoszonych kosztów.

Publicznym szpitalom w Polsce na zmianę podawana jest kroplówka finansowa i zastrzyki w formie dotacji czy subwencji. Mają one różne nazwy, ot, choćby „instrument restrukturyzacyjny” (pomysł ministra zdrowia sprzed kilku tygodni). To pomaga przetrwać, ale bez podjęcia odważnych działań, w tym m.in. urealnienia wycen świadczeń i procedur, a także trwałego powiązania ich z sytuacją panującą na rynku, placówki nie staną na nogi. Chyba że obecny system zostanie pogrzebany żywcem i zastąpiony innym.

Mariusz Tomczak

Stała cena?

• 1 grudnia może wejść ustawa, dzięki której szpitale do końca 2023 r. zapłacą stałą cenę za prąd. Jeśli tak się stanie, uniezależnią się od rynkowych wahań cen energii elektrycznej, które rosły jak szalone m.in. w związku z rosyjską agresją na Ukrainę. Dyrektorzy szpitali z pewnością ucieszą się z rządowej ustawy, bo to dla nich koło ratunkowe, ale dla pracowników to śmiech przez łzy, bo za takie ingerencje wszyscy zapłacą później w cenach w sklepie. Nie ma przecież czegoś takiego jak darmowe obiady.

Nowa sieć

• 585 szpitali znalazło się w nowym wykazie placówek zakwalifikowanych do sieci szpitali (czyli systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej). Będzie obowiązywał od 1.01.2023 r. do 30.06.2027 r. Placówki, które znalazły się w sieci, są podzielone według sześciu poziomów systemu zabezpieczenia (od najbardziej podstawowych procedur medycznych po leczenie wysokospecjalistyczne).

SOR-y

• Planowane są zmiany w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Pojawił się pomysł, by realizowały ją placówki posiadające szpitalny oddział ratunkowy. Taka miałaby być generalna zasada, a dopiero w sytuacji, gdyby na danym terenie nie było SOR-u, NŚOZ mógłby realizować inny szpital.