Działanie hormonów jest wieloustrojowe

Są trzy okresy w życiu kobiet, kiedy hormony najbardziej dają o sobie znać: dojrzewanie, ciąża i menopauza – mówi prof. Beata Kos-Kudła, prezeska Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Endokrynologia to obecnie jedna z najprężniej rozwijających się specjalności. Co o tym decyduje?

Hormony oddziałują na wszystkie narządy i układy naszego organizmu, dlatego specjalizacja ta jest połączona z wieloma innymi. Ma więc charakter interdyscyplinarny i wymaga holistycznego podejścia do pacjenta, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak i leczenie.

Na rozwój endokrynologii pośrednio lub bezpośrednio wpływa więc to, co dzieje się w innych specjalnościach. Stoi za tym wiele toczących się badań klinicznych oraz ostatnich odkryć naukowych. I choć choroby endokrynologiczne nie są tak powszechne, jak np. spotykane w kardiologii, diabetologii czy onkologii, powiązania z nimi są częste, istotne i przekładają się na postępowanie z chorymi z zaburzeniami hormonalnymi.

W jakich obszarach ten postęp jest najbardziej spektakularny?

W udoskonalaniu metod diagnostycznych, dzięki którym rozpoznajemy znacznie więcej przypadków chorób, w tym endokrynnych. Aparatura diagnostyczna jest czulsza, wykrywa nawet bardzo małe zmiany i na etapie, kiedy łatwiej poddają się leczeniu. Powiązanie tej coraz bardziej wyrafinowanej diagnostyki z terapią jest istotą tego spektakularnego postępu. Jest nawet związane z tym pojęcie teranostyki, czyli ścisłego połączenia diagnostyki i terapii po to, by dopasować celowane leczenie do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta.

Wkraczamy więc w sferę przyszłości endokrynologii, czyli medycyny spersonalizowanej i medycyny precyzyjnej. Dlatego też wielu endokrynologów zostaje jednocześnie lekarzami medycyny nuklearnej. To oni na co dzień wykorzystują radionuklidy teranostyczne. Przykładem może być radionuklid galu, który jest wykorzystywany w diagnostyce i ocenie obecności receptorów somatostatynowych w guzach neuroendokrynnych. Jest też używany w celach terapeutycznych, kiedy analogi somatostatyny łączymy z izotopem, który wiąże się z receptorem i niszczy komórkę nowotworową. Tego rodzaju terapie są celowane, mniej agresywne i mają charakter oszczędzający inne organy.

Niezwykłe jest, że endokrynologia potrafi w nich łączyć hormony z izotopami czy cytostatykami i podawać je w taki sposób, aby docierały do komórki guza przez jej receptory, niszcząc komórki, a w konsekwencji cały guz. To leczenie nie jest tak toksyczne jak np. chemioterapia, co oznacza ogromny postęp. Mówiąc o spektakularnym postępie, warto też wspomnieć o diagnostyce genetycznej, a w perspektywie o terapiach genowych, a także sztucznej inteligencji, która coraz śmielej wkracza także do endokrynologii.

Choroby neuroendokrynne zaburzają funkcjonowanie wielu narządów.

Medycyna podzieliła się na wiele wąskich specjalności, ale w endokrynologii, gdzie zaburzenia hormonalne upośledzają funkcje różnych narządów, konieczny jest powrót do całościowego spojrzenia na pacjenta. Dążymy do tego, aby łączyć się w tym ze specjalistami różnych dziedzin. Przykładem takiego interdyscyplinarnego podejścia jest leczenie nowotworów neuroendokrynnych, kiedy tworzymy wielospecjalistyczne konsylia.

Założyliśmy nawet w tym celu ogólnopolską platformę internetową TELE NEN, a specjaliści (endokrynolog, onkolog, gastroenterolog, pulmonolog, radiolog, patomorfolog, medyk nuklearny, chirurg) gromadzą się w jednym miejscu w tym samym czasie i proponują spersonalizowną diagnostykę i terapię dla pacjentów z tymi chorobami. Ten bezpośredni przepływ informacji pozwala skrócić czas od rozpoznania choroby do wprowadzenia leczenia, a w chorobach nowotworowych czas odgrywa ważną rolę.

Jeszcze kilka lat temu leczenie w endokrynologii opierało się głównie na chirurgii. Jak jest teraz?

W dobie doskonalenia metod diagnostycznych endokrynologia rzadziej korzysta z leczenia chirurgicznego. Wynika to z coraz szerszego zastosowania nowoczesnych metod leczenia systemowego w wielu chorobach endokrynnych, w tym nie tylko nowoczesnej farmakoterapii, ale także terapii izotopowych. Nie rezygnujemy jednak ze współpracy z chirurgami, ale dzięki nowoczesnej aparaturze i rozwojowi nowych metod leczenia coraz częściej sięgamy po techniki małoinwazyjne, np. laparoskopię.

Potrafimy też niszczyć guzy, np. tarczycy, bez skalpela, wykorzystując metody ablacyjne czy endoskopię, dzięki której można np. wyciąć nowotwór neuroendokrynny w żołądku za pomocą dysekcji podśluzówkowej czy wykonać pełnościenną resekcję endoskopową guzów odbytnicy. Coraz częściej do praktyki wkracza też mikrochirurgia, ale wszystkie te metody możemy zastosować dzięki precyzyjnej diagnostyce i wczesnemu wykrywaniu zmian.

Kto częściej choruje z powodu zaburzeń gospodarki hormonalnej – mężczyźni czy kobiety?

Badania wskazują, że zachorowalność w obu tych grupach w większości przypadków jest porównywalna, np. w zaburzeniach czynności przysadki, nadnerczy, przytarczyc. Jednak jeśli chodzi o choroby tarczycy, częściej chorują kobiety. Na 4-5 kobiet przypada jeden mężczyzna. Kobiety częściej także niż mężczyźni badają stężenia hormonów i szybciej trafiają do endokrynologa.

Swego czasu prowadziliśmy badania dotyczące akromegalii, z których wynikało, że mężczyźni rzadziej zwracali uwagę na charakterystyczny w tej chorobie wygląd dłoni czy stóp, a kobiety zauważały te deformacje i wcześniej zgłaszały się do lekarza. Także w przypadku chorób tarczycy kobiety są bardziej wyczulone na zmiany związane z zaburzeniami funkcjonowania tego narządu (zmęczenie, ospałość, obniżenie nastroju) i szukają pomocy u lekarza.

Są takie choroby o podłożu endokrynologicznym, które dotyczą wyłącznie kobiet. W jakich okresach życia dają najbardziej o sobie znać?

Są to choroby ściśle związane z oddziaływaniem hormonów płciowych, np. z funkcją gonad, objawiające się zaburzeniem pracy jajników, płodności. Nie należy też zapominać o ciąży i jej przebiegu oraz okresie menopauzalnym. Po ciąży może wystąpić poporodowe zapalenie tarczycy. Może też się utrzymywać zbyt długo wydzielanie prolaktyny przez przysadkę, co także wymaga leczenia. W czasie ciąży czy też po jej zakończeniu mogą się ujawnić także inne zaburzenia hormonalne, np. czynności przysadki czy nadnerczy, i trzeba się wykazać czujnością.

Są trzy okresy w życiu kobiet, kiedy hormony najbardziej dają o sobie znać: dojrzewanie, kiedy jeszcze organizm buduje homeostazę hormonalną, później ciąża, a jeszcze później menopauza, kiedy u kobiet zmniejsza się wydzielanie estrogenów. Hormony te są niezwykle istotne dla funkcjonowania organizmu kobiety, a także pozytywnie wpływają na wygląd, stan skóry oraz na układ krwionośny, głównie stan naczyń, wykazując właściwości ich rozszerzania. Okres pomenopauzalny jest jednym z najtrudniejszych w życiu kobiety. Kiedy więc objawy związane z tym okresem są nasilone, uzupełniamy brakujące hormony.

Ostatnio coraz więcej osób zmaga się z chorobą Hashimoto. Gdzie upatrywać przyczyn wzrostu zachorowań na tę przypadłość?

Hashimoto to przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, na które zdecydowanie częściej chorują kobiety. Jak w wielu innych chorobach z autoagresji dochodzi do pobudzenia układu autoimmunologicznego i związanych z tym zaburzeń.

Wzrostu zachorowań należy upatrywać w niekorzystnych zmianach zachodzących w środowisku (zanieczyszczenie powietrza, gleby, wód, a co za tym idzie pokarmów, które spożywamy), ale też stresującym trybie życia. Jednym słowem płacimy za to, co zgotowała nam cywilizacja. Cały nasz układ immunologiczny jest pod wpływem tych czynników, a w chorobie Hashimoto wytwarzane są przeciwciała skierowane przeciwko tarczycy i narząd ten najbardziej odczuwa jej skutki.

Hashimoto poddaje się leczeniu?

Tak i nie należy zaniedbywać tego leczenia. W autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy choroba ma swoje etapy. Może rozpocząć się objawami nadczynności tarczycy, która szybko mija. W większości przypadków, mimo że przeciwciała niszczą tarczycę, jej funkcja pozostaje zachowana i nie ma objawów niedoczynności tego gruczołu. Jeśli wydzielanie hormonów tarczycy wskazuje, że pacjent wchodzi w objawową fazę niedoczynności, powinno się uzupełniać te hormony. Szczególnie dotyczy to kobiet w ciąży, ponieważ w pierwszym trymestrze dochodzi do rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu i jest on niezwykle wrażliwy na niedobory hormonów.

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne publikuje zalecenia w tej sprawie oraz algorytmy postępowania także u kobiet starających się o potomstwo. Dążymy do tego, aby czynność tarczycy była u nich jak najlepiej wyrównana. Zaleca się, aby poziomy TSH były utrzymywane w wartościach referencyjnych, co jest ważne dla prawidłowego przebiegu ciąży, rozwoju płodu i porodu. U tych kobiet choroba Hashimoto musi być dobrze kontrolowana.

Jedna z teorii zakłada, że ponieważ Hashimoto jest chorobą autoimmunologiczną, często dochodzi do tzw. dysbiozy jelitowej, czyli zaburzeń w składzie mikloflory jelitowej wpływających na pobudzanie układu odpornościowego do nadmiernej reakcji. Co Pani o tym sądzi?

Tego rodzaju teorie należy brać pod uwagę, tym bardziej że obecnie coraz więcej mówi się o mikrobiocie jelitowej w kontekście jej modulującego wpływu na funkcje adaptacyjne układu pokarmowego. Szczególnie związanej z jelitami tkanki limfatycznej, w której znajduje się 70 proc. komórek immunokompetentnych odpowiadających za prawidłowe funkcjonowanie układu pokarmowego. W chorobie Hashimoto dochodzi do utraty tolerancji autoimmunologicznej, a prawidłowy stan mikrobioty przed nią chroni.

Czy nietolerancje pokarmowe mogą mieć związek z Hashimoto?

Trudno mówić o bezpośrednich powiązaniach. Są jednak prowadzone badania w kierunku tzw. osi jelito – mikrobiota – tarczyca, które być może przybliżą nas do odpowiedzi również na to pytanie. Myślę, że termin nietolerancji i alergii pokarmowych w chorobie Hashimoto jest dziś nadużywany.

Jeśli w badaniach nie stwierdzono, że ktoś jest uczulony na gluten, laktozę czy inne składniki pokarmowe, to w chorobie Hashimoto nie musi stosować takiej diety, a często pacjentki z tą dolegliwością wierzą, że eliminacja tych składników złagodzi jej objawy. Dieta jest ważna, ale nie chodzi w niej o gluten lub laktozę, lecz generalnie o unikanie konserwantów, polepszaczy smaków i innych niezdrowych dodatków.

U kobiet częstym problemem jest nadmierne owłosienie. Wprawdzie kosmetologia sobie z nim radzi, ale depilacje są drogie, bolesne, a ich efekt krótkotrwały. Jak leczyć tego rodzaju zaburzenia?

Zawsze należy dociekać, co jest przyczyną nadmiernego owłosienia (hirsutyzmu) u kobiet. Przeważnie chodzi o nadmierne wydzielanie męskich hormonów, czyli androgenów. Najczęstszą formą endokrynopatii u kobiet w okresie rozrodczym jest zespół policystycznych jajników. W zespole tym dochodzi do nadmiernej produkcji męskich hormonów, co objawia się hirsutyzmem, ale też otyłością, zaburzeniem miesiączkowania i wieloma powikłaniami metabolicznymi.

Hirsutyzm może też wynikać z zaburzeń wydzielania hormonów nadnerczy, przysadki czy guzów wirylizujących. Nadmierne owłosienie to tylko jeden z objawów zaburzeń hormonalnych, które powinny być rozpoznane i leczone, gdyż kosmetolog sobie z nim nie poradzi. Część tego rodzaju przypadków ma podłoże idiopatyczne i nigdy nie dojdziemy przyczyny, choć zawsze powinniśmy jej szukać.

Jakie wyzwania stoją obecnie przed endokrynologią? Co zrobić, aby skrócić czas oczekiwania na wizytę do lekarzy tej specjalności? Na temat kilkuletnich kolejek krążą już anegdoty.

W Polsce mamy blisko 1850 endokrynologów i jest to dość liczna grupa specjalistów. Tak długi czas oczekiwania na wizytę bardziej więc wynika z braku rozwiązań systemowych. Nie każde zaburzenie hormonalne musi być leczone u endokrynologa. Przy dostępności do precyzyjnej diagnostyki leczenie prostych przypadków może prowadzić lekarz POZ.

Może także kontynuować leczenie endokrynologiczne, kiedy stan pacjenta jest już ustabilizowany, np. w niedoczynności tarczycy. Jako PTE przygotowujemy algorytmy postępowania w różnych chorobach endokrynologicznych dla lekarzy POZ, organizujemy interdyscyplinarne sesje z innymi specjalistami, także medycyny rodzinnej, aby mogli się nimi posługiwać. Jeśli z kolejek znikną pacjenci, których przejmie POZ, problem zostanie rozwiązany.

Obecnie POZ są dociążane w wielu dziedzinach. Czy będą w stanie udźwignąć jeszcze endokrynologię?

Myślę, że organizacyjne na pewno tak, zwłaszcza kiedy na dobre wejdzie opieka koordynowana. Jeśli chodzi o stronę merytoryczną, naszą rolą jako Towarzystwa jest organizowanie kursów i szkoleń. Ostatni Kurs Kształcenia Ustawicznego z Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych odbył się w Toruniu pod koniec ubiegłego roku i skupił około 700 osób.

Edukację endokrynologiczną staramy się rozszerzać na inne specjalności, publikujemy wytyczne, które pomagają w prowadzeniu pacjentów endokrynologicznych, i wskazujemy, w którym momencie musi wkroczyć endokrynolog, a kiedy pacjenta może prowadzić lekarz POZ lub innej specjalności. Angażujemy się też w edukację młodych lekarzy, kierunkujemy ich działania na współpracę z innymi specjalistami, od początku wpajając im ten interdyscyplinarny charakter endokrynologii.