Elektrofizjolodzy do zadań specjalnych

W Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie wykonuje się blisko 1 tys. zabiegów ablacji podłoża arytmii rocznie. Z tego nawet połowa to procedury najtrudniejsze: wykonywane u pacjentów z uszkodzonym sercem i skomplikowanymi arytmiami.

W ośrodkach kardiologicznych o najwyższym stopniu referencyjności leczy się pacjentów z różnymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Ważną grupą są osoby z zaburzeniami rytmu serca – często tak skomplikowanymi, że jeszcze zaledwie kilka lat temu medycyna nie miała dla nich skutecznego rozwiązania terapeutycznego.

– Dziś jesteśmy w stanie skutecznie leczyć nawet najbardziej złożone arytmie. Farmakoterapia, różne urządzenia wszczepialne i zabiegi ablacji to opcje terapeutyczne, które w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii serca dobieramy w zależności od wskazań i indywidualnych potrzeb danego pacjenta. Każda z wymienionych metod szybko się rozwija, ale na szczególną uwagę zasługuje procedura ablacji. To metoda o coraz wyższej skuteczności i bardzo niskim odsetku powikłań. Dowodem na to jest rosnąca klasa wskazań do jej stosowania, zawarta w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego – mówi prof. Mariusz Pytkowski, kierownik II Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Jak zaznaczają eksperci Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, zabiegi ablacji przezcewnikowych podłoża arytmii nie są wskazane u wszystkich pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, ale ich zastosowanie w leczeniu arytmii komorowych i nadkomorowych stale rośnie.

– Indywidualny stan pacjenta, określona choroba serca, współistnienie innych schorzeń czy zaawansowana niewydolność serca mogą być przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu ablacji podłoża arytmii, ale u zdecydowanej większości pacjentów kwalifikowanych do tej procedury spodziewane korzyści kliniczne w odniesieniu do oceny ewentualnego ryzyka powikłań pozwalają rekomendować jej wykonanie. Wiemy, że ablacja poprawia jakość życia naszych pacjentów, nierzadko pozwala im wrócić do pracy, usuwa niepewność i lęk związany z napadami arytmii – mówi prof. Mariusz Pytkowski.

Typowe zabiegi ablacji przezcewnikowych to ablacje częstoskurczów nadkomorowych takich jak: częstoskurcz węzłowy, częstoskurcz z udziałem drogi dodatkowej, ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy oraz typowe trzepotanie przedsionków. Jak przyznają eksperci, w tego rodzaju zaburzeniach rytmu serca substrat (podłoże) arytmii jest najczęściej ściśle określony. Znacznie większym wyzwaniem są ablacje u chorych z organiczną chorobą serca, gdzie jamy serca są powiększone a kurczliwość serca jest upośledzona. Często pacjent z niewydolnością serca ma już wszczepione urządzenie typu kardiowerter-defibrylator (ICD), które zapobiega temu, żeby arytmia nie przeszła w zatrzymanie krążenia.

– U pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi i u chorych z uszkodzonym sercem stopień trudności zabiegu ablacji jest znacznie większy. Oczywiście, również tym pacjentom proponujemy zabiegi ablacji. U wielu chorych z niewydolnością serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej nie związanej z niedokrwieniem serca występują ogniska arytmii nie w środku serca, czyli w endocardium, tylko na jego powierzchni – w epicardium. Są to tak zwane ogniska nasierdziowe (epikardialne). U tych pacjentów konieczne jest zastosowanie podczas zabiegów ablacji systemów elektroanatomicznych 3D i elektrod o możliwościach zapisywania bardzo wielu impulsów i dużej gęstości sygnałów elektrycznych, zbieranych z wnętrza lub powierzchni serca (tzw. elektrod „wysokiej gęstości”). To pozwala zrozumieć i dobrze zdefiniować problem złożonej arytmii, a następnie wykonać zabieg ablacji bezpiecznie i skutecznie – wyjaśnia prof. Mariusz Pytkowski.

W Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie wykonuje się blisko 1 tys. zabiegów ablacji przezcewnikowych podłoża arytmii rocznie. Z tego nawet połowa to procedury najtrudniejsze: wykonywane u pacjentów z mocno uszkodzonym sercem i najbardziej skomplikowanymi arytmiami. Aby skutecznie wykonywać nawet najbardziej złożone procedury, zdaniem prof. Mariusza Pytkowskiego potrzebne są: stale aktualizowana i poszerzana wiedza oraz wieloletnie doświadczenie i zgranie zespołu. Nie mniej istotna jest zdaniem eksperta dobra organizacja pracy i dostęp do nowoczesnych narzędzi.

– Jeśli podczas zabiegów ablacji najbardziej złożonych arytmii mielibyśmy do dyspozycji jedynie rejestrator elektrofizjologiczny i proste elektrody (to klasyczna elektrofizjologia), gdzie nie mamy pamięci położenia elektrody mapującej ani możliwości kreowania map trójwymiarowych, procedura ablacji staje się znacznie trudniejsza i potencjalnie mniej skuteczna. Klasyczna elektrofizjologia nie tyle zawodzi, co nie zapewnia wystarczającego zaplecza do realizacji najbardziej złożonych terapii metodą ablacji – podkreśla prof. Mariusz Pytkowski.

Ablacje przezcewnikowe u pacjentów ze strukturalną chorobą serca to jeden z najtrudniejszych rodzajów zabiegów. Ciężko chorzy pacjenci z uszkodzoną lewą komorą serca (po zawałach serca lub z kardiomopatiami) mają zwykle zmienioną anatomię serca, a źródeł arytmii poszukuje się u nich w różnych miejscach. Pomagają w tym systemy elektroanatomiczne 3D.

– W ablacji endokardialnej dostajemy się do serca od wewnątrz poprzez żyły lub tętnice. Operujemy cewnikiem pod kontrolą fluoroskopii, która pozwala nam nawigować w obrębie sylwetki serca. Używamy także systemów elektrofizjologicznych 3D, które pozwalają na zapisy aktywacji elektrycznej z wnętrza serca. Sygnały zbierane przez cewniki są następnie odbierane i wyświetlane w systemie elektrofizjologicznym 3D w postaci trójwymiarowej mapy jam serca – wyjaśnia dr n. med. Michał M. Farkowski.

Systemy elektroanatomiczne 3D pozwalają także na ocenę aktywacji, kształtu, wielkości potencjałów elektrycznych w danym miejscu w sercu. Inną funkcją tych narzędzi jest możliwość stworzenia map potencjałowych serca.

– Mapy potencjałowe pokazują nam woltaż tkanki mięśnia sercowego, która znajduje się w danym momencie pod cewnikiem-elektrodą. W trakcie zabiegu poszukujemy miejsc o zaniżonym woltażu jako potencjalnie związanych z arytmią. Zwracamy uwagę także na wszelkie różnorodności elektryczne mięśnia sercowego. Im bardziej pofragmentowane lub rozciągnięte są potencjały elektryczne w danym miejscu, tym większa szansa, że mamy do czynienia ze źródłem arytmii. Precyzyjne zdefiniowanie, a potem unieszkodliwienie źródła arytmii jest bardzo istotne, ponieważ podczas zabiegu naszym celem jest uszkodzenie tylko tych fragmentów tkanek, które są odpowiedzialne za nieprawidłowe przewodzenie impulsów w sercu. Gdybyśmy dokonali aplikacji w innych punktach, to mogłyby one stać się nowymi źródłami arytmii – tłumaczy dr Machał M. Farkowski.

U niewielkiej części pacjentów ognisko arytmii zlokalizowane jest nie od środka serca (endocardium), gdzie przepływa krew, ale po drugiej stronie mięśnia sercowego – epicardium (w nasierdziu), czyli od zewnętrznej części serca przylegającej do płuc czy ściany klatki piersiowej. Aby w takim przypadku skutecznie wykonać ablację, do źródła arytmii lekarze muszą się dostać od strony nasierdzia. Tak zwany dostęp epikardialny jest preferowany także wtedy, kiedy pacjent w jamach serca ma skrzeplinę.

– Dostęp epikardialny rozpoczyna się od wkłucia przez ścianę klatki piersiowej pacjenta. Aby dotrzeć do serca, operator dostaje się długą igłą, a następnie elektrodą w okolicy bardzo ważnych narządów: wątroby, przepony, jelit. Wreszcie elektroda dociera do ściany serca. Tu musimy uważać na delikatne naczynia wieńcowe. Z tych powodów ryzyko powikłań podczas ablacji epikardialnej jest znacznie wyższe niż podczas ablacji endokardialnej. Ja przystąpiłem do wykonywania ablacji epikardialnych po blisko rocznym kursie i wielu treningach na symulatorach – mówi dr hab. n. med. Aleksander Maciąg.

Aby trudny zabieg był od razu możliwie najbardziej skuteczny, wykonujący procedurę ablacji elektrofizjolodzy wykorzystują mapy jam serca 3D wykonane za pomocą elektrod-cewników do mapowania wewnątrzsercowego. W opinii ekspertów szczególnie przydatne okazują się tutaj nowoczesne elektrody-cewniki do mapowania „wysokiej gęstości”.

– Już sam płaski kształt cewnika nazywanego przez nas „packą” sprawia, że elektroda dobrze układa się w osierdziu i operatorowi łatwo nią operować. Inną zaletą tego cewnika jest możliwość zapisu nawet kilkunastu tysięcy punktów mapujących z osierdzia (wysoka gęstość rejestrowanych sygnałów). Dokładność powstałej na podstawie tak wielu informacji trójwymiarowej mapy jam serca jest bardzo duża. Dzięki temu dokładnie wiemy, w którym miejscu musimy dokonać aplikacji prądu, aby skutecznie wyeliminować arytmię. W najtrudniejszych przypadkach może być to decydujące dla skuteczności zabiegu ablacji. Elektroda-cewnik mapujący „wysokiej gęstości” to przykład innowacyjnego rozwiązania umożliwiającego wykonanie skutecznej ablacji epikardialnej, która jeszcze kilka lat temu nie byłaby możliwa – wyjaśnia dr hab. Aleksander Maciąg.

W ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności, w których wykonuje się po 300-500 zabiegów ablacji arytmii rocznie, ablacji epikardialnych wykonuje się kilka rocznie. Jak potwierdzają eksperci Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, poziom skuteczności tej procedury w czołowych ośrodkach elektrofizjologicznych jest porównywalny z ablacjami endokardialnymi i wynosi 60-80 proc.