Fikcyjny sukces

Wzrost sum wydawanych w systemie ochrony zdrowia jest pozorny, bo nie idzie za nimi wzrost dostępności do świadczeń – pisze Małgorzata Solecka.

Zgodnie z ustawą zapewniającą wzrost nakładów na ochronę zdrowia poziom publicznych wydatków na zdrowie w 2024 r. powinien osiągnąć minimum 6,20 proc. PKB. Jednak Federacja Przedsiębiorców Polskich (FPP) szacuje – na podstawie dostępnych w tej chwili danych – że realnie na zdrowie wydamy 5,06 proc. PKB i jeśli nie nastąpią żadne znaczące zmiany, ochrona zdrowia odczuje tąpnięcie nakładów.

Tuż przed Forum Ekonomicznym w Karpaczu FPP przedstawiła dziennikarzom kolejną edycję Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia. Jak mówił Łukasz Kozłowski, główny ekonomista FPP, rok 2024 jest – już w tej chwili – specyficzny z dwóch powodów.

Po pierwsze, w planie finansowym NFZ po raz pierwszy od uchwalenia ustawy 6 proc. PKB na zdrowie (w tej chwili – 7 proc.) uwzględniono dotację podmiotową z budżetu państwa: wcześniej była ona zerowa, teraz ma wynieść 8 mld zł (choć jej ostateczna wysokość nie jest jeszcze znana). Ale jest drugi powód, przysparzający znacznie więcej zmartwień.

To pierwszy rok, w którym na etapie planowania wydatki na zdrowie są określone na poziomie minimum wymaganego przez ustawę. Wcześniej zawsze była nadwyżka względem celu określonego ustawą. Uwzględniając wielkości wynikające z uchwalonej ustawy budżetowej oraz planu finansowego NFZ, publiczne wydatki na zdrowie w 2024 r. powinny wynieść 190,9 mld zł (wzrost o 5,9 mld zł w stosunku do 2023 r.).

Porównując tę wartość z PKB prognozowanym na 2024 r. (3,771 mld zł), przekłada się to na wydatki na poziomie 5,06 proc. PKB, tj. o 1,14 pkt. proc. poniżej wymaganego celu ustawowego (ale liczonego według międzynarodowej metodologii). Jednak zgodnie z ustawą wydatki za rok bieżący porównuje się z PKB sprzed dwóch lat (w 2022 r. 3,078 mld zł). W efekcie, zgodnie z definicją przyjętą na potrzeby ustawy, wydatki na zdrowie wyniosą 6,2 proc. PKB w 2024 r.

Korzystny budżet?

Na papierze czy też ekranie monitora wszystko będzie się zgadzać – można jednak żywić uzasadnione obawy, że przyszły rok dla ochrony zdrowia będzie prawdziwym testem odporności. Używając terminologii wojennej – strefą zgniotu.

Rząd się nie chwali (pytanie dlaczego jest bardzo na miejscu), ale wszystko wskazuje, że w 2023 r. osiągniemy wskaźnik 7 proc. PKB wydatków publicznych na zdrowie.  Oczywiście, według metodologii ustawowej – ale to jedyna, której politycy partii rządzącej używają, więc powinni od tygodni, jeśli nie miesięcy, codziennie ogłaszać sukces. A wokół tematu jest cicho.

Ba, podczas prezentowania projektu budżetu na 2024 r. premier Mateusz Morawiecki podkreślał, że wydatki będą zgodnie z ustawą wynosić 6,2 proc. PKB i jest to budżet dla ochrony zdrowia niezwykle korzystny. Dlaczego politycy ukrywają sukces osiągnięcia celu cztery lata przed terminem? Czyżby zdawali sobie sprawę, że żadnego sukcesu nie ma (i nigdy nie było), bo metodologia N-2 to jedna wielka mistyfikacja?

7 proc. PKB, nawet przekroczone, to efekt wysokiej inflacji z lat 2022-2023, która powoduje, że PKB z roku 2021 jest dramatycznie niższe od tegorocznego. W dodatku w tym roku w plan finansowy Funduszu wkalkulowana jest gigantyczna, przekraczająca 18 mld zł strata, która pozwala na sfinansowanie koniecznych wydatków. Wyczyszczenie funduszu zapasowego niemal do zera i ujemny wynik finansowy nie jest jednak strategią wielokrotnego użytku – taki manewr w tej skali trudno będzie powtórzyć. Wszystko to sprawia, że wydatki na zdrowie w 2023 r. przekroczą 7 proc. PKB z roku 2021, ale realny odsetek też będzie stosunkowo wysoki – blisko 5,4 proc.

W przyszłym roku ma „szansę” spaść o ponad 0,3 pkt. proc. Czy to duża różnica? Trzymając się retoryki polityków Prawa i Sprawiedliwości – ogromna, skoro wydatki na zdrowie z roku 2015 stanowiące 4,5 proc. PKB były rażąco niskie, a wydatki z roku 2020 w wysokości oscylującej wokół 4,7 proc. PKB wzrosły w stosunku do tych sprzed pięciu lat „skokowo” i „bezprecedensowo”.

Warto zwrócić uwagę na garść innych danych. W ostatnich latach wydatki na zdrowie dwukrotnie przebiły barierę 5 proc. bieżącego PKB – w 2021 r. i w roku bieżącym – za każdym razem oscylując wokół 5,4 proc. W 2022 r. spadły poniżej 5 proc. (4,91 proc.), a w 2024 r., bazując na obecnie dostępnych danych, można się spodziewać, że wyniosą ok. 5 proc. (5,06 proc.) realnego PKB.

Wzrost finansowania w latach 2021 i 2023 był sztuczny – za pierwszym razem napompowały go wydatki związane z COVID-19, za drugim – inflacja i zgoda na ujemny wynik finansowy Funduszu. Bez nadzwyczajnych okoliczności szklany sufit jest ustawiony przy obecnym modelu finansowania na poziomie 5 proc. To górna granica organicznego wzrostu wydatków na zdrowie.

Stoimy w miejscu

– Zaplanowane 190,9 mld zł na zdrowie to absolutny plan minimum, ponieważ ustawa o 7 proc. PKB nie pozwala na wydanie niższej kwoty – mówił Łukasz Kozłowski podczas prezentacji raportu, zwracając uwagę na niebezpieczeństwo zwiększania się luki między rzeczywistymi a zakładanymi ustawą (w wersji N-2 i N) poziomami nakładów. – Analizując obecne regulacje, przewidujemy, że do realizacji założeń ustawy dotyczącej 7 proc. PKB na zdrowie zabraknie 87,8 mld zł – wskazywał.

Środki brakujące do osiągnięcia celu ustawowego to w perspektywie roku 2027 54,2 mld zł, zaś gdyby chcieć osiągnąć realny odsetek 7 proc. PKB – trzeba byłoby doliczyć kolejne 33,6 mld zł. Z przedstawionych danych finansowych wynika niezbicie, że stoimy w miejscu. Nakłady nominalnie rosną, ich wartość względem PKB co najwyżej jednak tylko faluje, nawet jeśli odbija w górę, to w kolejnym roku wyraźnie spada.

FPP sprawdziła również, jak wygląda to od strony dostępności do świadczeń zdrowotnych. – Finansowanie głównych rodzajów świadczeń zwiększyło się w latach 2016-2022 o blisko 80 proc. w wartościach nominalnych, ale po uwzględnieniu inflacji – o ok. jedną trzecią, a w relacji do nominalnej dynamiki PKB – o zaledwie 1,5 proc. – mówił Łukasz Kozłowski.

Jeśli chodzi o POZ, AOS i szpitalnictwo, sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. Wydatki na POZ wzrosły nominalnie o 61 proc., wzrost skorygowany o inflację wyniósł 19 proc., zaś wzrost skorygowany o nominalny PKB był ujemy (-9 proc.). AOS – jeszcze gorzej: odpowiednio 17,6 proc., -13 proc., -33,5 proc. Na plus wyszło tylko szpitalnictwo, gdzie wzrost nakładów nominalnych osiągnął niemal 100 proc. (!), a pozostałe dwa wskaźniki dzięki temu to odpowiednio 46,6 proc. i 12,1 proc.

Szpitale powinny „wyjść na plus”, jednak nie wyszły, sądząc po dynamice zobowiązań ogółem (oraz wymagalnych), a sytuacja dużej części z nich jest wręcz dramatyczna. Zdecydowanie największy progres odnotowały natomiast opieka paliatywno-hospicyjna oraz rehabilitacja lecznicza – to jednak przede wszystkim wynik bardzo niskich wartości bazowych.

Jeśli chodzi o liczbę wykonanych świadczeń (od której również zależy dostępność), w trzech głównych obszarach tylko w POZ wykonano ich więcej – o 5,3 proc. Spadek świadczeń wykonanych w szpitalach nie jest duży (-1,6 proc.), natomiast w AOS – wyraźny (-6,8 proc.). Dużo lepiej prezentują się dane dla rehabilitacji leczniczej (wzrost ponad 120 proc.) czy opieki paliatywno-hospicyjnej (ponad 80 proc.).

Błędne koło

Dane NFZ dotyczące liczby świadczeń i ich finansowania udowadniają to, o czym eksperci mówią od lat: wzrost sum wydawanych w systemie ochrony zdrowia jest pozorny, bo nie idzie za nim wzrost dostępności do świadczeń.

M.in. dlatego strona społeczna Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia (wszyscy, organizacje pracodawców i związki zawodowe, w tym NSZZ Solidarność) pod koniec sierpnia zaapelowała, by w przyszłym roku budżet przekazał do NFZ nie 8, ale 15 mld zł dotacji podmiotowej oraz by rząd przywrócił finansowanie części świadczeń z budżetu ministra zdrowia, których finansowanie zostało przekazane do NFZ na mocy nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (wartość tych świadczeń wynosi ok. 8 mld zł, ale biorąc pod uwagę choćby rozszerzenie od 1 września grupy osób uprawnionych do bezpłatnych leków, trzeba mówić o minimum 9, może nawet 10 mld zł).

Partnerzy społeczni podkreślali, że te środki – niemal 25 mld zł – pozwoliłyby rzeczywiście sfinansować w sposób dla podmiotów leczniczych bezbolesny ustawę o minimalnych wynagrodzeniach (jej koszt jest szacowany na przyszły rok na ok. 10,6 mld zł, a więc o 5 mld zł więcej niż zakładany w tej chwili wzrost finansowania mierzony w kwotach nominalnych w stosunku do 2023 r.). Przede wszystkim zaś byłby gwarancją, że pacjenci w większym niż w tej chwili stopniu odczują poprawę dostępności do świadczeń.

Jak tłumaczą konsekwentnie dyrektorzy szpitali, przy zaniżonych wycenach świadczeń samo zapewnienie przez płatnika, że zapłaci za wszystkie wykonane świadczenia, wcale nie stymuluje podaży – im więcej szpitale leczą, tym większe straty notują. Błędne koło może przerwać tylko doszacowanie wycen – niejedyny, ale konieczny warunek lepszej efektywności.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”