Fiolka nadziei. Trwa Narodowy Program Szczepień przeciw COVID-19
Nowy rok witaliśmy z wiarą w to, że będzie inny od minionego, naznaczonego piętnem koronawirusa i lawiną negatywnych skutków pandemii, ale pierwsze tygodnie 2021 r. szybko sprowadziły nas na ziemię – pisze Mariusz Tomczak.
Powinniśmy być przygotowani na różne scenariusze rozwoju pandemii COVID-19. Sytuacja, mimo coraz większej wiedzy o wirusie SARS-CoV-2 i coraz lepszych narzędziach wspomagających jej gromadzenie oraz interpretację, wydaje się w znacznym stopniu nieprzewidywalna.
Zależy bowiem zarówno od działań, na które mamy wpływ, jak i czynników, na które można wpływać w sposób ograniczony lub nie da się wpłynąć w ogóle.
– Nasza przyszłość znajduje się w fiolce – powiedział minister zdrowia Adam Niedzielski podczas konferencji prasowej, na której premier Mateusz Morawiecki poinformował o przyjęciu przez rząd „Narodowego Programu Szczepień przeciw COVID-19”.
Jego strategicznym celem, bez wątpienia optymistycznym i ambitnym, jest osiągnięcie poziomu zaszczepienia „umożliwiającego zapanowanie nad pandemią do końca 2021 r., przy jednoczesnym zachowaniu najwyższych standardów bezpieczeństwa”. Program, przedstawiany jako jedno z największych wyzwań planistycznych, organizacyjnych i logistycznych od kilku dekad w zakresie zdrowia Polaków, nadaje ramy rozpoczętej w ostatnią niedzielę grudnia w Polsce, podobnie jak w większości państw UE, akcji szczepień przeciw COVID-19.
– To historyczny moment – powiedziała naczelna pielęgniarka CSK MSWiA w Warszawie Alicja Jakubowska, pierwsza osoba zaszczepiona w naszym kraju. Zainaugurowała ona „etap 0” zaadresowany w dużej mierze do pracowników ochrony zdrowia, w tym lekarzy wykonujących indywidualną praktykę, oraz personelu pomocniczego i administracyjnego z placówek medycznych.
Koszty na marginesie
Zakup szczepionki jest finansowany z budżetu państwa, czyli głównie kieszeni polskich podatników, a ponad 62 mln dawek zakontraktowanych w ubiegłym roku temu ma kosztować 2,4 mld zł (ile zapłacimy za dodatkowe 25 mln dawek zamówionych w drugiej połowie stycznia na razie nie podano do publicznej wiadomości).
W porównaniu ze 103 mld zł przewidzianymi na świadczenia medyczne w planie finansowym NFZ na 2021 r. czy deficytem budżetu państwa szacowanym na 82,3 mld zł, ta kwota może nie robić wielkiego wrażenia, ale gdy zestawimy ją ze wzrostem wydatków budżetowych na ochronę zdrowia o 11,6 mld zł (w porównaniu z rokiem ubiegłym), to nie wydaje się taka mała.
Sporo pochłaniają rozmaite działania związane z realizacją strategii szczepień prowadzone bezpośrednio i pośrednio przez urzędników, medyków i pracowników niektórych instytucji, przez co nie są oni w stanie równolegle podejmować się innych wyzwań. W skali kraju koszt utraconych możliwości z tego tytułu wydaje się znaczący, choć pewnie nigdy nie zostanie obliczony.
Wyciszone problemy
Tak jak pandemia „przykryła” wiele problemów, odsuwając je na dalszy plan, tak od kilku tygodni szczepienia przeciw COVID-19 stały się najważniejszym tematem w debacie publicznej. Stosunkowo niewiele mówi się m.in. o stanie przygotowań do prawdopodobnej trzeciej fali pandemii m.in. dlatego, że w porównaniu do jesieni liczba zakażonych SARS-CoV-2 nie budzi wielkiej grozy w społeczeństwie.
Tymczasem trzecia fala mogłaby przyhamować, a być może nawet sparaliżować akcję szczepień. Jest cicho o szpitalach tymczasowych utworzonych niemałym nakładem sił i środków jako bufor na czas, w którym trzecia fala może skrzyżować się ze szczytem zachorowań na grypę.
W znacznym stopniu są one puste, choć nie hula po nich wiatr, bo w kilku najpierw zaczęto szczepić medyków, a później niektórym placówkom nakazano przyłączenie się do realizacji „etapu I” szczepień.
Na marginesie debaty publicznej są kolejne doniesienia z kraju i zagranicy wskazujące na to, że rzeczywisty odsetek populacji, który przebył infekcję i posiada odporność przeciwko COVID-19, jest znacznie wyższy od oficjalnych statystyk, a powikłania u niektórych ozdrowieńców wymagają otoczenia ich rzeczywistą opieką systemową.
Za rzadko mówi się również o narastających problemach pacjentów z poważnymi chorobami przewlekłymi przez to, że system opieki zdrowotnej w znacznym stopniu skoncentrował się na zwalczaniu COVID-19.
Pięć scenariuszy na 2021 r.
Masowe szczepienia mają sprawić, że nieciekawa rzeczywistość, w której znajdujemy się od marca ubiegłego roku, ulegnie zmianie, ale upłynie jeszcze wiele wody w Wiśle, zanim pojawią się powody autentycznej radości.
W ocenie Zespołu ds. COVID-19 przy prezesie PAN, wprawdzie Narodowy Program Szczepień może zakończyć się sukcesem już w 2021 r. i jeszcze w ciągu tego roku osiągniemy odporność zbiorową, ale jest też możliwy zgoła odmienny scenariusz – program nie zostanie pomyślnie zrealizowany, a liczba zaszczepionych osób nie wystarczy do osiągnięcia odporności zbiorowej.
„Wydaje się, że w tej chwili niestety realizujemy scenariusz nr 2”– wskazali w połowie stycznia naukowcy z grupy, której wiceszefem jest prof. Krzysztof Pyrć, od 20 lat naukowo zajmujący się koronawirusami. Nawet jeśli w tym roku zaszczepi się większość społeczeństwa w Polsce i zachorowalność na COVID-19 zacznie stopniowo się obniżać, to zanim spadnie do zera, odporność w następstwie przyjęcia szczepionki może zanikać po stosunkowo niedługim czasie.
Co więcej, jeszcze w tym roku mogą pojawić się warianty koronawirusa SARS-CoV-2 oporne na nią, a w najbliższych latach (choć niewykluczone, że jeszcze w 2021 r.) może zaatakować zupełnie nowy, groźny patogen. „Z naukowego punktu widzenia, wszystkie te scenariusze mogą się zdarzyć” – podkreślili naukowcy z interdyscyplinarnego zespołu PAN.
Przepis na sukces
Inauguracja szczepień przeciwko COVID-19 przed kamerami w ostatnią niedzielę grudnia 2020 r. miała być początkiem festiwalu przywracania normalności wywróconej przez pandemię, a tymczasem dla największej polskiej uczelni medycznej stała się powodem do dużego kryzysu wizerunkowego. – Doszło do celowego złamania zasad Narodowego Programu Szczepień – powiedział minister zdrowia Adam Niedzielski, wzywając do rezygnacji rektora WUM.
Prof. Zbigniew Gaciong odmówił, ale stanowisko straciła prezes Centrum Medycznego WUM Sp. z o.o., uczelni grozi kara w wysokości kilkuset tysięcy złotych, a dodatkowo sprawę zaczęła badać prokuratura. „Afera szczepionkowa” stała się pretekstem do wskazania w rozporządzeniu Rady Ministrów kolejności szczepień, tak by wyeliminować przypadki szczepienia poza kolejnością.
Z kilkunastodniowym wyprzedzeniem unaoczniła ona coś znacznie poważniejszego – o powodzeniu całej akcji, oczywiście poza dużym zainteresowaniem ze strony społeczeństwa, przesądzi kilka fundamentalnych kwestii: dostępność dawek, rozmieszczenie punktów szczepień i ich organizacja pracy, przepisy przyjazne dla osób szczepiących i szczepionych, atmosfera panująca wokół idei szczepień oraz dobra logistyka, czyli wieloetapowy i dość złożony proces dostarczenia dawek od producenta, wymagający m.in. uwzględnienia specyficznych wymagań wynikających z ich wytworzenia i spełnienia rygorystycznych norm dystrybucji farmaceutycznej.
Żółwie tempo w UE
W całej Europie tempo szczepień jest dalekie od oczekiwań. W pierwszej fazie akcji znacznie gorzej od nas poradziły sobie kraje takie jak Belgia czy Austria, a we Francji doszło do kompromitacji (na początku stycznia, gdy w Polsce zaszczepiono ok. 5 tys. osób, nad Sekwaną zaledwie 0,5 tys.).
Jak dotąd na tle innych krajów Unii Europejskiej znacznie lepiej wypadaliśmy pod względem łącznej liczby wykonanych szczepień niż w odniesieniu do liczby zaszczepionych osób w przeliczeniu na 100 mieszkańców.
Świeżo rozwiedziona z UE Wielka Brytania, mimo problemów związanych z bardziej zaraźliwym wariantem wirusa SARS-CoV-2, wyprzedziła pozostałe europejskie kraje w wyścigu szczepień, a niedoścignionym wzorem pozostaje Izrael, gdzie w nieco ponad trzy tygodnie zaszczepiono 1,8 mln osób, tj. niemal 20 proc. ludności.
Przyczyny sukcesu tych krajów wydają się bardziej złożone niż mogłoby to wyglądać na pierwszy rzut oka, a wśród nich należy wymienić m.in. pewną elastyczność wpisaną w akcję jeszcze na etapie jej planowania.
Tymczasem niemieckie MSW obawia się prób zakłóceń kampanii szczepień i ostrzega o możliwych atakach, do jakich mogłoby dojść na siedziby koncernów farmaceutycznych, magazyny szczepionek i punkty szczepień, a także nie wyklucza napaści na zatrudniony tam personel i osoby szczepiące się.
4 mln osób miesięcznie?
Szef Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, a jednocześnie pełnomocnik rządu ds. Narodowego Programu Szczepień Michał Dworczyk niezmiennie deklaruje, że do końca marca zostanie zaszczepionych ok. 3 mln Polaków z „etapu 0” i „etapu I”. – Osób, które mogą być szczepione, czyli powyżej 18. roku życia, mamy ok. 31 mln – wylicza minister.
W jego ocenie krajowe możliwości sięgają 4 mln zaszczepionych osób miesięcznie. Na razie wynik taki wydaje się poza zasięgiem. Na rządowej stronie internetowej www.gov.pl można śledzić liczbę szczepień wykonanych w województwach i powiatach. Dane nie powalają na kolana.
Są powiaty, w których przez pierwsze trzy tygodnie od rozpoczęcia akcji wykonano mniej niż 100 szczepień, a takich, gdzie zaszczepiono mniej niż tysiąc osób, było jeszcze więcej. – Mamy pełzającą akcję szczepień – ocenia Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia.
Jak wskazuje prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych prof. Robert Flisiak, do lata nie jest możliwe wyszczepienie 60-70 proc. populacji. – Zasadniczym elementem nabywania odporności przez społeczeństwo jeszcze przez długi czas nie będzie szczepionka, lecz zachorowania – podkreśla.
Analizując tempo szczepień, nie należy zapominać o podjętych przez rząd zobowiązaniach (m.in. umowy na szczeblu UE) i regulacjach międzynarodowych (np. ze strony Europejskiej Agencji Leków). – Nie możemy porównywać się z Izraelem, Stanami Zjednoczonymi czy Wielką Brytanią, bo kraje te mają inną specyfikę, nie są związane unijnymi ustaleniami w zakresie zakupów szczepionek – mówi minister Michał Dworczyk.
W znacznym stopniu Polska, podobnie jak inne państwa należące do wspólnoty, jest ich zakładnikiem, choć postawa Niemiec jasno wskazuje, że unijne umowy można obchodzić. Węgierskie władze obwiniają Komisję Europejską o wolne tempo dostaw szczepionek i planują sprowadzić je z Rosji i Chin.
Dawki pożądania
Przyrost liczby zaszczepionych osób zależy również od czynników leżących wyłącznie po stronie danego kraju, pozostających w gestii m.in. nielicznego grona urzędników, których decyzje lub ich brak mogą wspomagać akcję szczepień lub ją utrudniać.
U nas za proces dystrybucji odpowiada Agencja Rezerw Materiałowych. Początkowo zamówienia na szczepionki składano w czwartki, a dostawy odbywały się w poniedziałki. Taki model w dużym stopniu sprawił, że w kilka styczniowych dni w skali kraju zaszczepiło się po kilkaset osób.
Akcja spowalnia w soboty i niedziele, choć trzeba odnotować, że to się zmienia (w trzecią sobotę stycznia było aktywnych 186 punktów szczepień, w których do g. 17.00 zostało zaszczepionych blisko 17 tys. osób, podczas gdy przez cały poprzedni weekend – 3 tys.). Dla porównania: w połowie miesiąca w USK we Wrocławiu szczepiono średnio po 800-1000 osób dziennie.
To, że zainteresowanie szczepieniami jest znacznie większe niż ilość dawek dostępnych w magazynach ARM, a tym bardziej w punktach szczepień, unaocznił dzień 15 stycznia, gdy ruszyła centralna rejestracja dla seniorów powyżej 80. r.ż. i uruchomiono formularz zgłaszania chęci szczepienia dla osób pełnoletnich.
W ciągu pierwszej godziny strona internetowa, za pomocą której można je wysyłać, miała ponad 10 mln odsłon, mimo że był to środek nocy – to wynik nieosiągalny dla większości najbardziej popularnych polskich portali nawet wtedy, kiedy donoszą o sprawach przykuwających uwagę masowego odbiorcy.
– Profil Zaufany i Węzeł Krajowy, który normalnie jest obciążony 2-3 wywołaniami w ciągu sekundy, w nocy był obciążony 52 wywołaniami na sekundę. To historyczny wynik – podkreśla pełnomocnik rządu ds. cyberbezpieczeństwa Marek Zagórski. Strach pomyśleć, co by było, gdyby e-usługi były na poziomie sprzed kilku czy kilkunastu lat.
Formalizm i asekuracja
O ile za przygotowanie systemu e-rejestracji rząd otrzymał sporo pochwał, choć m.in. ze względu na bardzo duże zainteresowanie system w pierwszych minutach nie zadziałał, o tyle od początku falę krytyki zbiera asekuracyjne podejście polegające na zachowaniu jako zapasu 50 proc. szczepionek po to, żeby pacjent, który otrzymał pierwszą dawkę, miał gwarancję otrzymania drugiej w zaplanowanym terminie.
System 50/50 w znacznym stopniu decyduje o tempie szczepień, bo kilkusettysięczna pula dawek leży niewykorzystana w mroźniach ARM. Z drugiej strony po ograniczeniu dostaw od firmy Pfizer, producenta szczepionek stosowanych od kilku tygodni w Polsce, rząd otrzymał sporo wyrazów poparcia za „dalekowzroczność” ze strony części tych, którzy wcześniej w tej sprawie nie zostawiali na nim suchej nitki.
Powszechnie krytykowana jest formalna strona akcji. – Każdy punkt będzie prowadził e-rejestrację, e-skierowania, e-harmonogramy, e-zgłoszenia, e-kwalifikacje, e-kartę uodpornień i kolejno potwierdzał e-szczepienia – wylicza Andrzej Masiakowski z Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, dodając, że e-biurokracja pochłania sporo czasu, który można by przeznaczyć dla pacjentów.
– Przez to, że koncentrujemy się na administracyjnych szczególikach, tracimy z oczu główny cel, jakim jest wyszczepienie większości społeczeństwa w możliwie najkrótszym czasie, co zależy nie tylko od dostępności do szczepionki, ale również od właściwego podejścia do idei szczepień – mówi dr hab. Ernest Kuchar, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.
– U nas codziennie kilkaset osób umiera z powodu COVID-19, a tymczasem w wyniku nie do końca przemyślanych barier administracyjnych spowalniamy masowe szczepienia – dodaje.
Wzbiera fala krytyki
W związku z rozszerzeniem akcji na kolejne grupy i większą liczbę placówek, wydaje się, że zacznie przybywać mniej lub bardziej uzasadnionych powodów do krytyki. W niektórych mniejszych miejscowościach sporo do życzenia pozostawia dostępność do punktów szczepień, ale bywa, że nawet w większych miastach (np. w woj. śląskim) nie ma na niej dużych NZOZ-ów, które są jedynymi placówkami POZ w okolicy zabezpieczającymi opiekę podstawową dla wielu tysięcy pacjentów.
To pokłosie dość wyśrubowanych kryteriów ustalonych kilkanaście tygodni temu przez NFZ, które m.in. wykluczyły placówki od lat szczepiące pacjentów przeciw grypie. Osobną kwestią pozostaje nieprzygotowanie znacznej części spośród ok. 6 tys. punktów szczepień do rezerwowania konkretnych terminów w dniu, gdy ruszyła rejestracja szczepień dla seniorów.
W niektórych punktach szczepień już od połowy stycznia nie ma wolnych terminów do końca marca. Paradoks polega na tym, że zainteresowanie szczepieniami wydaje się rosnąć, co potwierdzają badania opinii publicznej, ale w związku z ograniczeniem dostaw od producenta pieczołowicie układane harmonogramy się zmienią.
Miejsc zajmujących się wytwarzaniem szczepionek przeciw COVID-19 jest jak na lekarstwo, co rodzi obawy o kolejne opóźnienia. – Nie można tak po prostu zamiast aspiryny czy syropu od kaszlu nagle zacząć produkować szczepionek – mówi Ugur Sahin, prezes BioNTech, jednej z firm, które opracowały szczepionkę.
Lekarze bez ochrony
Szczepienia zarejestrowanych osób powyżej 80. r.ż. ruszyły 25 stycznia, ale w dniach poprzedzających rozpoczęcie „etapu I” pierwszej dawki nie przyjęło jeszcze pokaźne grono lekarzy, w tym również tych, którzy szczepią lub kwalifikują do szczepień. I bynajmniej nie chodzi o ozdrowieńców.
W związku z ograniczeniem dostaw preparatu firmy Pfizer doszło do dodatkowego spowolnienia procesu szczepienia pracowników medycznych w tzw. szpitalach węzłowych, bo trafiło do nich kilkakrotnie mniej dawek niż zamówiły.
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wskazuje, że niezaszczepienie całego personelu medycznego stanowi realne i poważne zagrożenie życia i zdrowia nie tylko dla samych medyków, ale również dla pozostających pod ich opieką pacjentów.
Wiele osób zainteresowanych szczepieniem zastanawia się, kiedy nadejdzie ich kolej, ale tworzenie takich prognoz w odniesieniu do osób niebędących w „etapie 0” i „etapie I” na razie nie ma większego sensu. Te przewidywania mogą dodatkowo skomplikować nie tylko kolejne prawdopodobne zmiany w harmonogramie dostaw czy zmiana kolejności szczepień, ale również inne nieprzewidziane okoliczności.
Odporność na dwa lata?
Nie brakuje opinii, że z wirusem SARS-CoV-2 powinniśmy nauczyć się żyć i przyzwyczaić na dłużej do zachowania dystansu, częstszej dezynfekcji rąk i noszenia maseczek, bo zagrożenie nie zniknie jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.
Na razie dość nieśmiało pojawiają się głosy, że masowa akcja szczepień przeciw COVID-19 może nie okazać się jednorazowa i nawet jeśli uda się ją przeprowadzić do końca tego roku, to istnieje prawdopodobieństwo, że zajdzie potrzeba jej ponowienia.
Przyznał to niedawno minister zdrowia, mówiąc, że optymistyczny scenariusz zakłada poszczepienną odporność na dwa lata, a negatywny, gdy wirus będzie mutował, że trzeba by szczepić się co roku. Tak jak w minionym roku pandemia wielokrotnie zaskakiwała, tak w kolejnych miesiącach patogen może zagrać nam na nosie.
Zamiast spekulować, lepiej zaczekać na efekty pracy naukowców, którzy mają coraz więcej podstaw do formułowania wniosków.
Mariusz Tomczak
