IX kadencja samorządu lekarskiego. Co przyniesie przyszłość?

Bez posiadania szklanej kuli i przekonania o jej cudownej mocy, nie da się przewidzieć, z czym przyjdzie się mierzyć samorządowi lekarskiemu w trakcie tej kadencji (2022-2026). Można jednak zarysować przynajmniej niektóre czekające go wyzwania – pisze Mariusz Tomczak.

Po pojawieniu się pandemii relacje między samorządem lekarskim i Ministerstwem Zdrowia zaogniły się. Urzędnicy rzadko wsłuchiwali się w głos płynący ze środowiska lekarskiego, które wraz z innymi medykami stało na pierwszej linii frontu walki z COVID-19. Resort na ogół nie brał pod uwagę pomysłów przekazywanych w formie pisemnej lub argumentów prezentowanych w debacie publicznej.

Wiele apeli i stanowisk NRL i Prezydium NRL przepadało bez echa. Nie wiadomo, jaka będzie sytuacja epidemiczna w okresie jesienno-zimowym i czy, tak jak rok i dwa lata temu, nie dojdzie do skokowego wzrostu liczby zachorowań na COVID-19. Jeśli koronawirus uderzy ze zdwojoną siłą, a szpitale ponownie zapełnią się zakażonymi pacjentami, na linii rząd-lekarze może znowu mocno zaiskrzyć.

Trudne relacje z urzędnikami

Pod koniec sierpnia miną dwa lata, odkąd tekę ministra zdrowia objął Adam Niedzielski. Od początku daje do zrozumienia, że NIL jest jednym z wielu, jak to się współcześnie określa, interesariuszy, czyli podmiotów pozostających pod wpływem działalności resortu lub mogących oddziaływać na kierunek jego działań. Ta postawa wskazuje, że nowym władzom samorządu lekarskiego nie będzie łatwo przekonywać go do swoich racji.

Powołana kilka miesięcy temu Rada Organizacji Pacjentów przy ministrze zdrowia może w pewnym stopniu sugerować zmianę w myśleniu szefa resortu, ale na razie jest za wcześnie, żeby ocenić, jakie skutki przyniesie jej działalność i czy będą one korzystne dla środowiska lekarskiego. Najważniejszym celem tej rady będzie konsultowanie projektów legislacyjnych. W gruncie rzeczy pacjenci i lekarze mają wspólnego wroga (chorobę) i ten sam cel (pokonanie lub ograniczenie jej skutków), więc powinni się wspierać. W praktyce nie zawsze to gra do jednej bramki.

No-fault, ustawa o jakości

Od wielu miesięcy ogromne kontrowersje budzą projekty dwóch ustaw: o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oraz o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Ten pierwszy wciąż daje nadzieję na wprowadzenie w Polsce systemu no-fault, mimo że na razie niewiele ma z nim wspólnego. Jak wskazuje prezes NRL Łukasz Jankowski, urzeczywistnienie no-fault stanowi najważniejszą kwestię dla lekarzy, która w dużym stopniu zadecyduje m.in. o przyszłych losach publicznego szpitalnictwa. Ministerstwo Zdrowia ma liczne pomysły na jego uzdrowienie, ale na ogół są odległe od oczekiwań wielu lekarzy.

W oparciu o projektowane przepisy miałby powstać system monitorowania zdarzeń niepożądanych, ale sporo osób wątpi, czy zaspokoi pokładane w nim oczekiwania. Pojawiają się obawy dotyczące planowanej autoryzacji, tj. oceny spełnienia wymagań w zakresie lecznictwa szpitalnego (obowiązkowej dla podmiotów finansowanych ze środków publicznych) i akredytacji związanej z oceną jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta (dobrowolnej). Od kilkunastu miesięcy przedstawiciele samorządu lekarskiego starają się przekonywać decydentów do odmiennego spojrzenia na te zagadnienia.

Tsunami nad szpitalami?

Wśród szpitalników pojawiają się obawy związane z powstaniem Agencji Rozwoju Szpitali (przewiduje to projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, który prawdopodobnie po wakacjach trafi do Sejmu). ARS stanie się przedłużonym ramieniem ministra zdrowia, oceniającym działalność placówek w oparciu o kondycję ekonomiczno-finansową. Prezes agencji zyska uprawnienia do nagradzania najlepszych i karania słabszych.

Wdrażanie programu restrukturyzacyjnego przez placówki znajdujące się w kiepskiej sytuacji finansowej, co będzie określane na podstawie wskazanych w ustawie wskaźników, ma nadzorować wytypowany przez niego nadzorca, a w tych najgorszych kierowanie przejmie czasowo zarządca. W niektórych szpitalach istnieje ryzyko pojawienia się zarzewia poważnego konfliktu w związku z pojawieniem się osoby o sporych kompetencjach i wykształceniu niemedycznym, która może planować zmiany kolidujące z przekonaniem kadr medycznych o tym, co jest dobre dla pacjentów, a co nie.

W cieniu wyborów

Od kilkunastu miesięcy zapowiedź zmian reguł gry w sektorze szpitalnictwa wywołuje lawinę złych emocji dalece wykraczających poza środowisko lekarskie (m.in. z powodu planu kategoryzacji placówek). Głosy sprzeciwu dochodzą także z kręgów popierających rząd, np. Urząd Marszałkowski Województwa Podkarpackiego, w którym władzę sprawują samorządowcy z PiS, wskazał na etapie opiniowania projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, że „lekarze nie będą chcieli wiązać się ze szpitalami o najniższych kategoriach”, co dodatkowo je pogrąży.

Wobec tego, że szpitalnictwo stanowi ważny filar systemu ochrony zdrowia, z którym zawodowo związana jest znacząca liczba lekarzy, może się okazać, że izby lekarskie zostaną zmuszone do podjęcia aktywności w sprawach związanych z zapowiadaną przez ministra zdrowia reformą. Niewykluczone, że część pomysłów wzbudzających największy opór nie zostanie uchwalona. Możliwy jest również scenariusz wprowadzenia w życie najbardziej drażliwych rozwiązań dopiero po wyborach parlamentarnych, tak by nie podsycać obaw w czasie zabiegania o poparcie społeczne.

Szansa przed środowiskiem lekarskim

Sporo osób utożsamia się z hasłem „polska ochrona zdrowia kona”, które towarzyszyło zeszłorocznemu protestowi medyków w „białym miasteczku”. W trakcie trzech nadchodzących kampanii wyborczych zapewne znajdą się tacy, którzy wezmą je na swoje sztandary, oczywiście pod trochę zmienioną nazwą. Dla środowiska lekarskiego to szansa na danie wkładu merytorycznego do debaty publicznej i dokonanie próby przebicia się z własną narracją.

W znacznym stopniu to mizeria finansowa decyduje o tym, co i w jakim czasie lekarz zaoferuje pacjentowi. Oczywiście nie tylko pieniądze za to odpowiadają, ale niewątpliwie czas kampanii wyborczej sprzyja, by głośno o tym mówić. Niekorzystne sygnały nadchodzące z gospodarki światowej i sytuacja zmieniająca się na naszym podwórku postawi przed samorządem lekarskim niełatwe zadanie, by w mniej sprzyjającym otoczeniu rynkowym i w obliczu słabszych danych makroekonomicznych przekonać polityków, że wydatki na ochronę zdrowia to inwestycja, a nie koszt.

Trwa spór o wynagrodzenia

Od 1 lipca wzrastają minimalne wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia, ale wciąż pozostaje odległa droga do spełnienia doskonale znanych decydentom postulatów samorządu lekarskiego (specjaliści – trzy średnie krajowe, lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji – 2,5-krotność średniej krajowej, lekarze bez specjalizacji i rezydenci – dwie średnie, lekarz stażysta – równowartość średniej krajowej).

Nowelizacja ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych zmienia współczynniki pracy, służące wyliczeniu płacy m.in. lekarzy i lekarzy dentystów, ale nie przewiduje dojścia do poziomu wynagrodzeń wskazywanego w licznych apelach i stanowiskach podejmowanych w ostatnich latach przez KZL, NRL czy Prezydium NRL. To oznacza, że spór o wynagrodzenia w ochronie zdrowia pozostaje nierozwiązany. Im dłużej będziemy pozostawać w środowisku podwyższonej inflacji, tym szybciej dojdzie do skrzyżowania szabel na tle płacowym między rządem i przynajmniej częścią medyków.

6 proc. PKB „na papierze”

W najbliższych latach środowisko lekarskie z pewnością nie ustanie w domaganiu się przyspieszenia tempa wzrostu nakładów finansowych na ochronę zdrowia. W tym roku, zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej, mają one wynieść 6 proc. PKB, a w 2027 r. – 7 proc. PKB. Czy tak się stanie, to już zupełnie inny temat, bo sposób liczenia podawany jest w wątpliwość.

Warto dodać, że w nieodległej przeszłości samorząd lekarski odniósł na tym polu pewne sukcesy, przebijając się ze swoją argumentacją do opinii publicznej. W związku z wyborami do Sejmu i Senatu (mają odbyć się jesienią 2023 r.), do Europarlamentu (2024 r.) i prezydenckimi (2025 r.) postulat wzrostu nakładów zapewne zagości na ustach wielu polityków, w tym także tych, którzy stronią od zabierania głosu na ten temat i nie zawsze są w stanie wyjaśnić, jaki wpływ na polski system ochrony zdrowia ma poseł, senator, eurodeputowany czy głowa państwa.

Komu szkodzi inflacja?

Wzrost cen towarów i usług odbija się na każdej lekarskiej kieszeni (wg najnowszych danych GUS w maju br. inflacja wyniosła 13,9 proc. rdr, czyli była najwyższa od 24 lat). To zjawisko nie omija ani publicznego, ani prywatnego sektora ochrony zdrowia, sprawiając, że wielu placówkom trudniej wiązać koniec z końcem. Paradoksalnie wyższa inflacja pomaga rządowi w realizacji ustawowej obietnicy zwiększania nakładów na zdrowie, tyle że nie oznacza to realnego wzrostu wydatków w stosunku do PKB w roku bieżącym, a przez to, że te nakłady nie rosną znacząco, nasz dystans wobec innych krajów UE nie zmniejsza się, choć przecież powinien.

Możliwy spadek tempa wzrostu gospodarczego znajdzie swoje odzwierciedlenie w podejściu najważniejszych osób w państwie do zarządzania wydatkami. Mniejsze wpływy budżetowe pociągną za sobą konieczność zwiększenia dochodów (np. w formie podatków i innych danin publicznych), cięcia wydatków lub zwiększenia deficytu. Trudno oczekiwać, aby publiczne lecznictwo na tym skorzystało.

Wojna = wzrost wydatków

W kontekście wydatków budżetowych trzeba pamiętać i o tym, że z powodu rosyjskiej agresji Polska ponosi koszty związane z szeroko rozumianym wsparciem dostarczanym walczącej Ukrainie i pomocą udzielaną uchodźcom. W naszym systemie ochrony zdrowia pojawiła się lub z czasem do niego trafi grupa dodatkowych pacjentów ze Wschodu, a ponadto wzrosły potrzeby związane z podniesieniem bezpieczeństwa narodowego. W debacie wybrzmiewają opinie, że zagraża nam już nie koronawirus, lecz obce wojska.

Można dyskutować, na ile jest to realne, i długo spierać się, czy w grę wchodzi konwencjonalny atak czy wojna hybrydowa, ale faktem pozostaje, że kilka miesięcy temu staliśmy się krajem przyfrontowym. Bezsprzeczne jest i to, że wśród naszych sąsiadów (nawet w Niemczech) politycy zgadzają się co do potrzeby skokowego wzrostu wydatków na cele wojskowe, choć przez długie lata konsekwentnie je ograniczali. Dopiero za kilka lat przekonamy się, na ile wojna w Ukrainie wpłynęła na zmianę struktury wydatków budżetowych w naszej części Europy, ale już dziś można założyć, że mobilizacja wysiłków na rzecz wzmocnienia potencjału militarnego poprawi bezpieczeństwo, ale bezpośrednio nie pomoże ochronie zdrowia.

Liberalizacja dostępu do zawodu

Z sytuacją za naszą południowo-wschodnią granicą wiąże się kwestia podejmowania pracy w Polsce przez obywateli Ukrainy. Ministerstwo Zdrowia jeszcze przed lutową agresją Federacji Rosyjskiej wprowadziło uproszczony tryb przyznawania PWZ dla lekarzy cudzoziemców spoza UE, bardzo mocno krytykowany przez NRL, a później dodatkowo złagodziło wymagania związane ze znajomością języka polskiego, co również napotkało na duży opór, zresztą nie tylko w środowisku medycznym. Wprawdzie samorząd lekarski włączył się w pomoc dla uchodźców, w tym ukraińskich lekarzy i ich rodzin, a także dla ludności cywilnej pozostającej w ogarniętym walkami kraju, ale nie zapomina, że został powołany m.in. do sprawowania pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu.

W ocenie NRL sytuacja w Ukrainie, a także potrzeby zdrowotne uchodźców przebywających w naszym kraju uzasadniają wprowadzenie wyjątkowych rozwiązań prawnych, ale nie może to oznaczać obniżenia poziomu bezpieczeństwa udzielania świadczeń zdrowotnych polskim pacjentom. Przyznanie lekarzom cudzoziemcom uprawnień zawodowych pozwalających na opiekę nad Polakami powinno wiązać się z odpowiednią znajomością języka.

Resort zrobi krok w tył?

Przedstawiciele samorządu lekarskiego zapewne nie zrezygnują z przekonywania ministra zdrowia do wyciągnięcia wniosków z tego, że w niektórych krajach UE obowiązują regulacje wymagające od lekarzy biegłego posługiwania się językiem urzędowym, podczas gdy w Polsce pojawiają się lekarze składający oświadczenie o znajomości języka polskiego, którzy w trakcie załatwiania prostych czynności administracyjnych w izbach okręgowych porozumiewają się za pośrednictwem tłumacza.

Do tego doprowadziły niedawno wprowadzone przepisy. Jeden z pomysłów propagowanych przez prezesa NRL dotyczy wprowadzenia stażu adaptacyjnego dla lekarzy z Ukrainy. Jego program byłby ustalany indywidualnie. W trakcie 6-12 miesięcy lekarz zapoznawałby się z naszym systemem i pomagał jako tłumacz, ale mógłby również badać pacjentów, uzupełniać pod nadzorem dokumentację medyczną oraz wypisywać pod nadzorem skierowania i recepty. Czy decydenci wyjdą naprzeciw takiemu rozwiązaniu?

Zaskakujące pomysły

Wiele znaków zapytania towarzyszy przyszłym zmianom w kształceniu przed- i podyplomowym. Po wprowadzeniu jesienią ubiegłego roku przepisów umożliwiających tworzenie wydziałów lekarskich w uczelniach zawodowych i akademiach nauk stosowanych, pojawiły się kolejne nieoczekiwane pomysły. W środowisku lekarskim zagotowało się m.in. w związku z propozycją zniesienia obowiązkowego stażu podyplomowego (wyszła ona z KRAUM, ale minister zdrowia od razu ją poparł).

Kilka miesięcy temu Prezydium NRL nie zostawiło na tym pomyśle suchej nitki, wskazując, że choć pewne zmiany są potrzebne, staż powinien pozostać, ponieważ pomaga w zapewnieniu właściwego poziomu kształcenia i prowadzi do nabycia przez absolwentów uczelni medycznych uprawnień do samodzielnego wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty. Czy nowe władze samorządu zdołają do tego przekonać resort?

Studenci nauczą studentów?

Resort rozważa umożliwienie prowadzenia niektórych zajęć dla osób rozpoczynających studia na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym przez koleżanki i kolegów z VI roku, a przynajmniej w taki sposób można zrozumieć jedną z niedawanych wypowiedzi wiceministra zdrowia Piotra Brombera. Analizowane jest też wprowadzenie obowiązkowego egzaminu praktycznego na zakończenie studiów.

Ponadto toczą się prace nad możliwością skrócenia czasu specjalizacji, np. poprzez eliminację niektórych kursów. Niewykluczone, że dojdzie do powrotu dyskusji o zmniejszeniu liczby specjalizacji, do czego przymierzali się poprzednicy obecnego ministra zdrowia i nawet podjęli pewne działania w tym kierunku, choć ostatecznie odstąpili od tego zamiaru. Samorząd z pewnością będzie chciał wówczas wpłynąć na kierunek zmian.

Etyka zdominuje zjazd

W ustawie o izbach lekarskich ustanawianie zasad etyki lekarskiej oraz dbanie o ich przestrzeganie jest wymienione na pierwszym miejscu wśród zadań stojących przed samorządem. Dla części lekarzy stanie na straży zasad etycznych jest najważniejszym elementem jego funkcjonowania. Od dłuższego czasu ze środowiska dochodzą głosy o potrzebie przeprowadzenia bardzo poważnej dyskusji o ewentualnych zmianach w KEL.

Przyjęty w 1991 r. Kodeks był nowelizowany dwa razy: w 1993 r. oraz dekadę później. Mimo że nie jest źródłem prawa powszechnego, naruszanie zawartych w nim norm wiąże się z odpowiedzialnością zawodową, w pewnych okolicznościach mogącą skutkować pozbawieniem PWZ. Na początku czerwca NRL podjęła uchwałę w sprawie zwołania Nadzwyczajnego XVI KZL, który miałby się odbyć za niecałe dwa lata. To pierwsza uchwała rady w nowej kadencji, co podkreśla rangę sprawy. Przedmiotem obrad ma być m.in. omówienie problemów etycznych.

Co dalej z samorządnością?

Kilka tygodni temu jak grom z jasnego nieba pojawiła się informacja, że do Trybunału Konstytucyjnego wpłynął wniosek grupy posłów o zbadanie zgodności z konstytucją przepisów dotyczących przynależności do izb adwokackich i radcowskich. Natychmiast pojawiły się głosy, że to może być pretekst do podminowania fundamentów, w oparciu o które działają zawody zaufania publicznego, lub przygotowanie gruntu pod ograniczenie ich niezależności.

Są obawy, że stanowisko trybunału może dotyczyć pośrednio także samorządu lekarskiego. Oczywiście wszystko zależy od tego, co znajdzie się w ogłoszonym wyroku. Nieprzypadkowo niedawno zakończony KZL zwrócił uwagę na potrzebę ochrony niezależności działań przejętych od administracji rządowej. Nie jest tajemnicą, że istnienie samorządów zawodowych nie każdemu jest na rękę, a niektórym politykom marzy się centralne sterowanie.

Mariusz Tomczak