Jesteśmy przed drugim etapem epidemii

Z lek. med. Jackiem Górnym, kierownikiem SOR-u w Wielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim im. J. Strusia w Poznaniu, który od 16 marca jest jednym ze szpitali wytypowanych do leczenia pacjentów z koronawirusem, rozmawia Marta Jakubiak.

Foto: arch. prywatne

Boi się pan?

Gdybym się bał, że czymkolwiek się zarażę, nigdy nie zostałbym lekarzem. A tak poważnie – pewien poziom strachu pozytywnie motywuje do ostrożnego działania, lecz nie jest to paniczny lęk.

Czy już był pan testowany na obecność SARS-CoV-2?

Nie. Czuję się świetnie, przestrzegam zasad bezpieczeństwa i stosuję środki ochrony osobistej, wchodząc na strefę zakaźną SOR, nie wystąpiła dotąd ekspozycja. Gdybym poczuł się źle lub doszłoby do ekspozycji, na pewno bym takie badanie zrobił.

Obecność wirusa można potwierdzić najwcześniej po 5-7 dniach od kontaktu z osobą zakażoną lub w chwili wystąpienia objawów. Wcześniej zrobione testy mogą dać wyniki fałszywie ujemne. U pacjenta bez objawów, ale z wywiadem bezpośredniego kontaktu z osobą z potwierdzonym zakażeniem, możemy taki test wykonać jedynie po upływie tego czasu. Wcześniejsze wykonywanie badania nie ma sensu.

Czy dysponujecie wystarczającą ilością środków ochrony osobistej?

Na szczęście jeszcze tak. Apelujemy, by było ich więcej, żeby nie zabrakło w kluczowym momencie. Od rządu otrzymujemy niewiele, dyrekcja szpitala czyni zakrojone na szeroką skalę starania w celu zapewnienia nam tego, co coraz trudniej dostać na rynku.

Na szczęście sporo środków dostajemy od prywatnych osób. Ludzie przywożą maski, w tym również te z filtrami węglowymi, kombinezony, rękawiczki, płyny do dezynfekcji. Jeden darczyńca przekazał nam tonę spirytusu o stężeniu 98 proc. do wytworzenia płynów dezynfekcyjnych. Oczekujemy na przyłbice wykonane na drukarkach 3D. Ogromnie za tę pomoc dziękuję. Otrzymujemy bardzo wiele dowodów życzliwości i wsparcia. Również dzięki nim nasza gotowość jeszcze bardziej rośnie.

Ilu teraz macie zakażonych?

Według danych na 23 marca br., u siedemnastu pacjentów naszego szpitala potwierdzono metodą PCR zakażenie koronawirusem SARS 2. Dwóch pacjentów z tej grupy wymaga intensywnej terapii, choć ich stan jest stabilny. Pozostali pacjenci z tej grupy nie wymagają intensywnej terapii.

Jak duży zespół jest zaangażowany w działania?

W pracę z pacjentem podejrzanym o zakażenie koronawirusem są włączeni wszyscy pracownicy szpitala. Na SOR-ze całodobowo pracuje pięciu lekarzy, oraz zespół dziesięciu ratowników medycznych i pielęgniarek, dwie salowe, dwie sekretarki medyczne. Stale obecni jesteśmy ja i oddziałowa. Pracujemy dzień i noc, aby aktywnie dostosowywać się do potrzeb. Równolegle pacjenci zaopatrywani są na oddziale zakaźnym, wspieranym przez obecnych tam anestezjologów.

W sytuacji, z którą się mierzymy, niezwykle ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami. Co szczególnie trzeba podkreślić, zwłaszcza pomiędzy lekarzami medycyny ratunkowej z SOR, specjalistami z oddziału zakaźnego i anestezjologami. Lekarze tych dwóch specjalizacji dominują na przysłowiowej „pierwszej linii frontu”, anestezjolodzy przy pacjentach w najcięższym stanie. Nie można też zapominać o specjalistach wszystkich innych dyscyplin, których oddziały po ewakuacji dotychczasowych chorych przejęły na siebie rolę oddziałów obserwacyjno – izolacyjnych. Każdy lekarz leczy teraz chorych potencjalnie zakaźnych.

W laboratorium trwa bardzo ciężka praca nad diagnostyką zakażenia SARS 2, diagności laboratoryjni są cichymi bohaterami tej epidemii. Podobnie rzecz się ma z technikami radiologii, na których barkach spoczywa nadzwyczajna liczba badań klatki piersiowej – w tym tomografii komputerowej. Oni wszyscy pracują w takim samym zagrożeniu zakażeniem, zmuszeni są używać tych samych środków ochrony osobistej – co czyni pracę jeszcze trudniejszą i bardziej męczącą.

Funkcjonariusze policji i żołnierze wojsk obrony terytorialnej – we współpracy z pracownikami ochrony szpitala – dbają o bezpieczeństwo pacjentów i nasze. Wszystkich pacjentów, którzy przed przemianowaniem nas na szpital zakaźny jednoimienny byli zaopatrywani przez naszą placówkę, w tym przez SOR, przejęły inne szpitale. Oznacza to kolosalny napływ „tradycyjnych” chorych do tych szpitali i znaczne ich przeciążenie – niektóre dosłownie „pękają w szwach”. Personel tych szpitali to też bohaterowie tej walki, jaką dziś toczymy.

Ilu pacjentów dziennie trafia do szpitala?

Od kilku dni mamy około stu osób na dobę, wcześniej było o połowę mniej. Ta liczba rośnie. Jesteśmy przed drugim etapem epidemii. Chorych będzie znacznie więcej. Coraz częściej będą to osoby SARS 2-Covid „dodatnie” i coraz częściej w wieku starszym, z ciężkim zapaleniem płuc. Bardzo byśmy chcieli, aby epidemia zaczęła wygasać, szykujemy się jednak na najgorszy scenariusz. Nasz szpital podniósł gotowość do 10 procent łóżek „respiratorowych”. To bardzo dużo, ale w razie potrzeby – oby nie wystąpiła – gotowi jesteśmy czynić starania o jeszcze więcej.

Przewidując możliwość wystąpienia dużej liczby pacjentów trafiających do SOR i oddziału zakaźnego, ustawiamy w bezpośredniej bliskości oddziału ratunkowego dodatkowe izolatki w ogrzewanych kontenerach mieszkalnych. W dziewiętnastu z dwudziestu zamówionych kontenerów izolowani będą pacjenci skąpoobjawowi w dobrym stanie, do czasu uzyskania wyników. W dwudziestym kontenerze odbywa się tzw. triage, w przebiegu którego kwalifikujemy pacjentów do konkretnych kategorii pilności i ciężkości stanu.

Pacjenci z objawami niewydolności oddechowej przyjmowani są natychmiast na łóżka obszaru wstępnej intensywnej terapii SOR, gdzie lekarz specjalista medycyny ratunkowej wykonuje intubację dotchawiczą, rozpoczyna wentylację mechaniczną, wdraża stosowną diagnostykę i prowadzi wstępną intensywną terapię do czasu przekazania pacjenta do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Pacjenci z dusznością, spadkiem saturacji, tachypnoe – przyjmowani są na łóżka wzmożonego nadzoru, prowadzone jest leczenie objawowe z równoczasową diagnostyką różnicową uwzględniającą badania w kierunku COVID-19, w razie potrzeby jest również wstępna intensywna terapia.

Pacjenci z gorączką i kaszlem bez cech niewydolności oddechowej czy też duszności, są przyjmowani w izolatkach, których ilość znacząco wzrośnie za kilka dni, w związku z uruchomieniem przez nas modułowego systemu izolatek kontenerowych. Pacjenci bez objawów, a jedynie z podejrzewanego przez nich kontaktu, są kierowani do miejsc zamieszkania w celu skontaktowania się z sanepidem. Jesteśmy bogatsi o doświadczenia innych krajów, więc staramy się unikać ich błędów. Dyrekcja i cały personel szpitala czynią starania, aby przygotować się odpowiednio na kolejny etap.

Współpracujecie pomiędzy szpitalami?

Wymianie wiedzy i doświadczeń służą fora internetowe. W zamkniętych grupach toczą się dyskusje merytoryczne. Używamy wszelkich możliwych środków, aby wiedza – oczywiście ta racjonalna, a nie fake newsy – trafiała do jak najszerszego grona lekarzy i pielęgniarek, a także innych pracowników medycznych, szczególnie będących w bezpośrednim kontakcie z chorymi. Mimo tej – jak najlepiej rozumianej – współpracy międzyośrodkowej, zdarzają się oczywiście i pewne problemy.

Między innymi pewna nadmierność w rozpoznawaniu wskazań do kierowania pacjentów do szpitala jednoimiennego, mimo braku wskazań. Zdarza się również, że bywa problemem przekazanie pacjenta do innego szpitala już po wykluczeniu u chorego zakażenia SARS 2. Widzimy dużą szansę w wykorzystaniu przez szpitale kierujące do nas swoich pacjentów ich własnych pomieszczeń izolacyjnych, jakie obowiązkowo od dawna muszą posiadać. Celem jest spełnienie wymogów ministerialnych, aby pacjent hospitalizowany w danej jednostce miał tam pobierany wymaz i był do nas przekazywany dopiero po uzyskaniu wyniku dodatniego na obecność zakażenia SARS 2.

Są efekty?

Ten nadzwyczajny wysiłek, przede wszystkim intelektualny, ale także fizyczny, jaki podjęliśmy, przynosi pierwsze efekty. Chorzy są zaopatrywani jeszcze sprawniej, a profesjonalne podejście zapewnia pacjentowi pełne bezpieczeństwo. Szybka diagnostyka i izolacja już na etapie przedszpitalnym zapobiegają ryzyku zakażenia pacjenta się od innego pacjenta. Wysoki standard udzielonych świadczeń pozwala na reakcję w czasie pozwalającym na podjęcie wczesnego leczenia.

Testy robicie wszystkim pacjentom?

Nie wykonujemy testów pacjentom bezobjawowym. Odsyłamy ich do domu z zaleceniem, by zadzwonili do sanepidu. Powinni tą drogą otrzymać pomoc. W przypadku pacjentów z objawami, od zeszłego tygodnia nasze laboratorium wykonuje tzw. badanie PCR. Pobieramy w tym celu wymaz z gardła. Wcześniej wymazy wysyłaliśmy do sanepidu, ale stacja ma pulę testów do wykonania w ciągu dnia i jeśli jakieś próbki dotrą ponad limit, badane są dopiero w kolejnym dniu. To strasznie komplikowało nam pracę.

Teraz już po kilku godzinach od wykonania testu wiadomo, z jaką sytuacją mamy do czynienia – czy pacjenta przyjąć na oddział, czy odesłać do domu. Pamiętajmy, że według aktualnych wytycznych (na 23 marca), które oczywiście za chwilę mogą się zmienić, pacjenta z potwierdzonym koronawirusem można odesłać do domu, jeśli występują u niego objawy umiarkowane i nie jest on w grupie ryzyka, a ma warunki do kwarantanny domowej i leczenia. Dotychczas nie mogliśmy tak robić, bo bardzo długo czekaliśmy na wyniki.

Sytuacja w całym kraju jest trudna.

Problem jest z zakupem na rynku wszystkiego – od maseczek, poprzez przyłbice, gogle, kombinezony, respiratory i inne potrzebne środki. Obecnie, dzięki staraniom dyrekcji, a także inicjatywom obywatelskim, mamy zapewniony sprzęt w dostatecznej ilości. Pacjenci zgłaszają się do nas, bo nie dodzwonili się do sanepidu, a podejrzewają, że mogą być zakażeni koronawirusem i wiedzą, że mamy tzw. szybkie testy.

Powinniśmy je jednak wykonywać tylko u pacjentów objawowych. Ja wiem, że to nie jest wina sanepidu, że mają mało ludzi i sprzętu, ale na szczęście dokonują się zmiany, inaczej sytuacja dawno przerosłaby ich możliwości. Stąd dobrą wiadomością jest możliwość wsparcia sanepidu również aparatami Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Sporo problemów zgłaszają nam też szpitale ościenne, które – jak twierdzą – nie otrzymały wsparcia centralnego podobnego jak szpitale jednoimienne.

Czego jeszcze potrzebujecie?

W naszym SOR liczba pokojów badań i sal do izolacji jest chwilowo wystarczająca. Każdy pacjent powinien być izolowany i robimy wszystko, żeby tak było. Żaden jednak SOR w Polsce nie ma co najmniej 20-30 izolatek. Nikt nie budował SOR-ów pod potrzeby epidemii, stąd obecna rozbudowa kontenerowa. Chcielibyśmy – niezależnie od systemu zewnętrznych modułowych izolatek kontenerowych – mieć możliwość izolowania części pacjentów wymagających szczególnego nadzoru w tzw. jednoosobowych izolatoriach ciśnieniowych.

To mobilne mininamioty z wentylacją podciśnieniową. Umieszcza się tam pacjenta na czas diagnostyki, możliwy jest stały nadzór nad pacjentem na terenie SOR, gdyż są przeźroczyste i stawia się je w pomieszczeniach, a nie na zewnątrz. Gdy pacjent zostaje wypisany lub trafia na inny oddział, izolatorium (podobnie jak kontener zewnętrzny) jest dezynfekowane. Szpital bardzo intensywnie poszukuje tych izolatoriów, ale nie jest łatwo je zdobyć – potrzebujemy w tej sprawie pilnego wsparcia Ministerstwa Zdrowia.

Proszę również Koleżanki i Kolegów lekarzy, by nie kierowali do nas wszystkich pacjentów z gorączką, jeżeli pacjent nie ma w wywiadzie kontaktu z osobą potencjalnie zakażoną wirusem, a mogą być inne przyczyny gorączki. Tak jak np. u pacjentów z biegunką klostridialną czy grypą, bakteryjnym zakażeniem opon mózgowo-rdzeniowych, zakażeniem układu moczowego czy ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Należy izolować ich w swoim szpitalu (w tym samym miejscu, gdzie dotąd izolowany był pacjent z Clostridium difficile, grypą, czy gruźlicą), tam pobrać wymaz, wysłać do sanepidu i poczekać na wyniki testu.

Dopiero po ich uzyskaniu wysłać albo do szpitala zakaźnego lub, w przypadku testu ujemnego, leczyć we własnym zakresie. Pamiętajmy, że nawet największy jednoimienny szpital zakaźny dysponuje jednak określoną liczbą testów na zakażenie koronawirusem SARS 2, miejsc w oddziale ratunkowym i oddziale zakaźnym, oddziale intensywnej terapii oraz pozostałych łóżek obserwacyjno- izolacyjnych na innych oddziałach szpitala. Warto byłoby zachować ten potencjał dla pacjentów rzeczywiście zakażonych koronawirusem SARS 2 z rozwiniętymi objawami klinicznymi choroby COVID-19.