Kiedy dziecko za szybko dojrzewa

Do Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) regularnie trafiają miesiączkujące czterolatki i ich rówieśnicy z genitaliami jak u nastolatków. – Za niewinnie wyglądającymi zmianami mogą się kryć poważne problemy – mówi prof. Andrzej Lewiński.

U Laury niedługo po szóstych urodzinach pojawiło się delikatne plamienie z dróg rodnych. Po miesiącu kolejne, już bardziej obfite. Zaniepokojeni rodzice zgłosili się do poradni endokrynologicznej dla dzieci. Dziewczynkę skierowano do Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Czteroletni Pawełek zaczął rosnąć szybciej niż rówieśnicy. Początkowo rodzice się cieszyli, że będzie wysoki. Ale gdy przegonił starszaków z grupy przedszkolnej, a rodzice zaobserwowali powiększenie jąder i prącia, postanowili zwrócić się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Ten w trybie pilnym skierował chłopca do endokrynologa dziecięcego.

U trzyletniej Julki mama zaobserwowała powiększanie się gruczołów piersiowych. Były nieco rozpulchnione już w pierwszym roku życia, ale pielęgniarka uspokajała, że to się zdarza. Dziewczynka miała zastawkę otrzewnowo-komorową z powodu wodogłowia po ropnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w pierwszym miesiącu życia.

Teraz jednak gruczoły piersiowe powiększały się coraz bardziej, a otoczki przybrały ciemnoczerwony kolor i przypominały piersi nastolatek.

Ośmiomiesięczną Majkę lekarz POZ skierował na pilną konsultację endokrynologiczną, gdy podczas kontrolnej wizyty zauważył ciemne, kręcone włosy wzdłuż jej warg sromowych i na wzgórku łonowym. U pięcioletniego Oliwiera nagle zaczęło powiększać się prącie, pojawiło się delikatne owłosienie łonowe, a skóra na mosznie przyciemniała. Objawy zaniepokoiły babcię i dziadka, do których chłopiec przyjechał na wakacje.

Dwie osie

– U wszystkich tych dzieci cechy dojrzewania płciowego pojawiły się znacznie wcześniej niż powinny – mówi prof. Andrzej Lewiński, kierownik Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych ICZMP i konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii.

– Granica wieku, przed którą pojawienie się cech dojrzewania płciowego budzi niepokój, to 8 lat u dziewczynek i 9 lat u chłopców. Rocznie trafia do nas kilkadziesięcioro dzieci z przedwczesnymi objawami dojrzewania. Za każdym razem bardzo się martwimy, bo za pozornie niewinnie wyglądającymi zmianami zachodzącymi w ciele dziecka mogą się kryć niezwykle poważne problemy zdrowotne – dodaje.

Dr hab. Renata Stawerska jest konsultantem wojewódzkim w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej. W Klinice Endokrynologii i w Poradni Endokrynologicznej dla Dzieci pracuje od 30 lat. – Od wielu lat zajmuję się diagnostyką i leczeniem dzieci z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym – mówi.

– Gdy prowadzę zajęcia z endokrynologii dziecięcej ze studentami medycyny, najpierw tłumaczę im zagadnienia podstawowe. Zaczynam od tego, że rozpoczęcie dojrzewania płciowego związane jest z aktywacją dwóch osi: gonadalnej i/lub nadnerczowej. Pobudzenie osi gonadalnej polega na tym, że pod wpływem podwzgórzowego hormonu nazywanego gonadoliberyną, czyli GnRH, stymulowane jest wydzielanie dwóch hormonów przysadki: LH (hormon luteinizujący) i FSH (hormon folikulotropowy), te zaś odpowiadają za wytwarzanie hormonów gonadalnych, czyli estrogenów (z jajników u dziewczynek) i testosteronu (z jąder u chłopców).

Działanie tych obwodowych hormonów powoduje objawy dojrzewania – u dziewczynek powiększają się piersi i macica, a u chłopców – prącie i jądra. Dodatkowo u obu płci następuje przyspieszenie tempa wzrastania i dojrzewania kośćca – tłumaczy dr hab. Renata Stawarska.

Dodaje, że niezależnie od aktywacji tej osi w trakcie dojrzewania płciowego obserwowane jest również pobudzenie warstwy siatkowatej kory nadnerczy, co powoduje nasilenie wytwarzania androgenów nadnerczowych.

– To ta druga oś – nadnerczowa – powoduje objawy nazywane „adrenarche”. Zaliczamy do nich pojawienie się owłosienia łonowego, owłosienia pachowego, zmian łojotokowych na twarzy czy specyficznego zapachu potu. Jeżeli rodzice zaobserwują powiększenie się piersi lub jąder, oznacza to, że nastąpiła aktywacja osi gonadalnej, jeśli pojawia się zapach potu czy owłosienie łonowe lub pachowe – aktywacja osi nadnerczowej. Żaden z tych objawów nie powinien wystąpić przed podaną wcześniej granicą wiekową u dziecka – podkreśla.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe związane z aktywacją podwzgórza, przysadki i gonad nazywane jest centralnym, ośrodkowym lub GnRH-zależnym przedwczesnym dojrzewaniem płciowym. Ale obserwuje się też przypadki nadmiernego wydzielania hormonów z gonad bez stymulacji centralnej – wówczas mówimy o obwodowym lub GnRH-niezależnym przedwczesnym dojrzewaniu płciowym. Również przedwczesne dojrzewanie płciowe związane z aktywacją osi nadnerczowej zaliczane jest do postaci obwodowej.

Nowotwory, geny i źródła egzogenne

U czteroletniego Pawełka doszło do nadmiernej produkcji testosteronu z powodu guza jądra leydigioma. Na szczęście udało się go usunąć. Chłopiec jest zdrowy i rozwija się prawidłowo. U dziewczynek za przedwczesne obwodowe wydzielanie estrogenów najczęściej odpowiedzialne są guzy lub torbiele jajników. Są to przykłady obwodowego, GnRH-niezależnego dojrzewania płciowego. Z kolei do przedwczesnej aktywacji osi podwzgórze-przysadka-gonady mogą prowadzić nowotwory ośrodkowego układu nerwowego lub stany poprzedzone infekcją ośrodkowego układu nerwowego czy wodogłowiem – jak u trzyletniej Julii.

Dość często zdarzają się tzw. postacie idiopatyczne, których przyczyny nie udaje się ustalić. Prof. Stawerska: – Centralne przedwczesne dojrzewanie płciowe wiąże się z występowaniem guzów w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej u 7 na 10 chłopców, zaś u dziewczynek rzadziej – w 2-3 przypadkach na 10. Mogą to być torbiele pajęczynówki czy guzy typu hamartomata (błędniaki), zaliczane do zmian nowotworopodobnych, ale też nowotwory takie jak glejaki dróg wzrokowych i podwzgórza, czaszkogardlaki czy wysoce złośliwe zarodczaki. A zatem w każdym przypadku, gdy stwierdzamy cechy przedwczesnego dojrzewania płciowego u małych dzieci, należy zachować szczególną czujność diagnostyczną.

Prof. Lewiński: – Z kolei jeśli chodzi o obwodowe przedwczesne dojrzewanie płciowe, to poza guzami jąder i jajników może ono też być rezultatem guzów nadnerczy. Tak było w przypadku ośmiomiesięcznej Majki, u której zdiagnozowaliśmy raka nadnercza o średnicy 6 cm. Ta postać dojrzewania może też wynikać z bardziej błahych powodów, mianowicie z egzogennej ekspozycji na hormony płciowe, na przykład gdy dzieci mają kontakt z lekami albo pokarmami zawierającymi hormony.

Okazało się, że Oliwier dostawał pokaźną dawkę egzogennego testosteronu, bo jego dziadek smarował skórę ud maścią zawierającą ten hormon. Podczas zabawy brał wnuka na kolana, a że było to w lecie, obaj chodzili w krótkich spodenkach. Testosteron wchłaniał się również przez skórę dziecka i spowodował wystąpienie cech dojrzewania płciowego.

Prof. Lewiński: – Dawniej dziewczynkom powiększały się gruczoły piersiowe w wyniku ekspozycji na egzogenne estrogeny zawarte w mięsie kurczaków. Niestety, to nie jest miejska legenda. A dzieci, jak wiadomo, lubią mięso drobiowe. Kiedyś rzeczywiście kurczaki były karmione karmą zawierającą domieszki estrogenów. Obecnie takie prowadzenie hodowli drobiu jest zakazane i grozi wysokimi karami. Teraz jednak na naszym rynku dostępnych jest wiele produktów roślinnych zawierających fitoestrogeny – np. mleko sojowe.

Jeśli dziecko będzie je piło w nadmiarze, mogą pojawić się u niego cechy przedwczesnego dojrzewania płciowego właśnie ze względu na działanie fitoestrogenów.

Obwodowe postaci dojrzewania płciowego mogą być również skutkiem chorób uwarunkowanych genetycznie. U sześcioletniej Laury przyczyną wczesnych miesiączek był zespół McCune’a-Albrighta. W tej chorobie pojawiają się torbiele jajników produkujące estrogeny, ale również plamy kawowe na skórze i dysplazja włóknista kości. Inną chorobą powodującą przedwczesną ekspozycję na endogenne androgeny, spotykaną u obu płci, jest wrodzony przerost kory nadnerczy spowodowany genetycznie uwarunkowanym niedoborem enzymów biorących udział w steroidogenezie nadnerczowej.

Czas to centymetry

Jak tłumaczą endokrynolodzy, w diagnostyce i leczeniu przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci kluczowy jest czas. – Z dwóch powodów – podkreśla prof. Lewiński. – Z jednej strony pojawiają się objawy sygnalizujące, że u dziecka może występować guz nowotworowy: przysadki, gonad czy nadnerczy. Ale z drugiej strony pojawia się walka o prawidłowy wzrost końcowy dziecka. Podczas przedwczesnego dojrzewania płciowego przyspiesza również proces dojrzewania kośćca i może dojść do przedwczesnego skostnienia szpar nasadowych kości długich, co ma miejsce znacznie wcześniej niż u rówieśników.

W efekcie często jest tak, że ten, kto wcześniej rozpoczyna proces dojrzewania, ostatecznie jest niski. Dlatego leczenie hamujące przedwczesne dojrzewanie płciowe w przypadku postaci centralnych i właściwe leczenie postaci obwodowych zapobiega awansowaniu dojrzewania kośćca. Wiedząc o tym, stosujemy zasadę – czas to tracone centymetry. Na szczęście większość naszych pacjentów osiąga satysfakcjonujący wzrost końcowy.

Skierowanie do kliniki

Przedwczesne dojrzewanie płciowe – czy to centralne, czy obwodowe – wymaga diagnostyki, a często – choć nie zawsze – leczenia. Przede wszystkim trzeba ustalić, co jest przyczyną zaburzeń, a nie da się tego zrobić bez zaplecza klinicznego. – Większość pacjentów trafia najpierw do lekarza POZ – mówi prof. Stawerska.

– Koniecznie trzeba wówczas dokładnie zbadać dziecko, ocenić, czy nie ma guza jąder, zlecić badanie USG jamy brzusznej. Warto też sprawdzić, czy na skórze nie występują charakterystyczne plamy kawowe – to znak, że możemy mieć do czynienia z zespołem McCune’a-Albrighta. Warto też zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi, które może być podwyższone w niektórych postaciach wrodzonego przerostu kory nadnerczy.

Warto oznaczyć poziom hormonów tarczycy, albowiem ciężka niedoczynność tarczycy może również być powodem przedwczesnego dojrzewania płciowego, choć o nieco nietypowym przebiegu.

Z kolei wiadomo, że u dziewczynek do drugiego roku życia często występuje tzw. łagodne powiększenie gruczołów piersiowych, któremu nie towarzyszą inne cechy dojrzewania płciowego. Ten stan, nazywany z łacińskiego „thelarche praecox”, może być obserwowany w POZ. W większości przypadków lekarz POZ decyduje się na wystawienie skierowania do poradni endokrynologicznej dla dzieci. Z kolei lekarz w poradni specjalistycznej często na dalszą diagnostykę kieruje dziecko do oddziału endokrynologii dziecięcej, najlepiej takiego jak nasz.

Zaczynamy od testu stymulacyjnego z GnRH, aby przekonać się, z jaką postacią dojrzewania mamy do czynienia. Jeśli będzie to postać centralna, GnRH-zależna, wykonamy badanie rezonansu magnetycznego okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, żeby sprawdzić, czy nie rozwija się tam nowotwór. Jeśli będzie to postać obwodowa, zlecimy badanie USG jąder u chłopców lub miednicy mniejszej u dziewcząt. Jeśli zaś będą dominowały objawy związane z osią nadnerczową, zlecimy badanie USG jamy brzusznej z oceną nadnerczy oraz ocenę stężeń androgenów nadnerczowych w krwi i w moczu – mówi prof. Stawerska.

Dodaje, że jeśli lekarze wykluczą wszystkie te przyczyny, trzeba pogłębić wywiad i pytać o dietę oraz o leki przyjmowane przez dziecko i osoby z najbliższego otoczenia, biorąc pod uwagę możliwość przypadkowego spożycia tych leków przez dziecko albo przenikania ich przez jego skórę. – A na koniec zaproponować adekwatne postępowanie terapeutyczne. Przed podjęciem decyzji terapeutycznych często posiłkujemy się oceną wieku kostnego, którą przeprowadza się w oparciu o badanie radiologiczne kośćca nadgarstka i ręki niedominującej, oraz analizą dotychczasowego przebiegu krzywej wzrastania w oparciu o dostępne poprzednie i aktualne pomiary wzrostu dziecka.

W naszej poradni i klinice dzieci z centralną postacią przedwczesnego dojrzewania płciowego otrzymują nieodpłatne leczenie analogami GnRH w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia. Leki te hamują odwracalnie proces dojrzewania płciowego, a podawane są w postaci wstrzyknięć domięśniowych co 28 dni. W chwili obecnej leczenie to jest stosowaneu ponad 120 dzieci – dodaje prof. Stawerska.  

Adam Czerwiński

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki zajmuje się diagnostyką i leczeniem chorób endokrynologicznych, występujących zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych. Między innymi od ponad 30 lat prowadzi leczenie z zastosowaniem hormonu wzrostu u niskorosłych dzieci, a od trzech lat jest także ośrodkiem koordynującym leczenie hormonem wzrostu u osób dorosłych z niedoborem tego hormonu.

Pracownicy kliniki specjalizują się również w zaburzeniach wapniowo-fosforanowych oraz w diagnostyce raka tarczycy, w tym wykonywaniu najwyższej jakości badań ultrasonograficznych i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej u dzieci i u dorosłych z guzami tarczycy. Wobec możliwości leczenia tych samych stanów chorobowych w wieku dziecięcym i dorosłym klinika ma możliwość ustalania standardów leczenia pacjentów w tzw. okresie przejściowym z dzieciństwa do dorosłości (endokrynologia wieku przejściowego).