Krzysztof Madej: 7,5 jest większe od 9

Ten felieton (felieton „niniejszy” – jakiż to piękny zaimek przymiotny wskazujący, od staropolskiego słowa „ninie” – teraz) z racji tematu, który chcę w nim poruszyć, dla jednych będzie nudny, dla innych, właśnie z racji tegoż tematu, irytujący. Chcę się bowiem pokręcić nieco przy sprawie nakładów finansowych na ochronę zdrowia.

Foto: pixabay.com

Toż to jakieś trudne do wytrzymania natręctwo. Wszyscy o tym piszą i mówią od kilkudziesięciu lat, a przez ostatnie 20 szczególnie intensywnie. Organizowane są marsze protestacyjne, medialne akcje społeczne, głodówki, kampanie, konferencje, wydawane są oświadczenia, a pointa tego wszystkiego jest zawsze taka sama.

Pieniędzy jest za mało i jak dalej będzie tak za mało, to tym razem naprawdę nastąpi prawdziwy kryzys w skali państwa. Co to znaczy „prawdziwy”, nikt nie wyjaśnia, ale pewnie taki, który zachwieje tradycyjnym i utrwalonym u nas systemem politycznym (a przecież jest on taki piękny: prosty i klarowny). Wysokość nakładów na ochronę zdrowia była przecież przyczyną główną reformy polegającej na wprowadzeniu tzw. systemu ubezpieczeniowego, czyli uchwalenia w lutym 1997 r. ustawy o kasach chorych.

Władza ludowa skąpiła zawsze na medycynę – wprowadźmy zatem fundusz celowy pochodzący ze składek obywateli, a uzbierana pula będzie po pierwsze większa, a co najważniejsze, całkowicie odporna na decyzje planistów finansowych, czyli złych i tępych urzędasów, żerujących na ludzkiej krzywdzie. Pierwotnym zamysłem było ustanowienie składki na poziomie 9% podstawy wymiaru składki, czyli przychodu, z rychłą, ustawowo określoną perspektywą wzrostu tej składki do 11% i to w całości odliczanej od podatku. Efekt tego pomysłu wydawał się wówczas bardzo zachęcający, pieniędzy miało być rzeczywiście dużo, dużo więcej i nikt ich nie mógł „rąbnąć”. Długa była droga i łamańców co niemiara z pomysłem wprowadzenia „kas chorych” (tak jak u nas przed wojną, no i przede wszystkim w Niemczech).

W samym tylko okresie vacatio legis, a więc przed wejściem w życie, ustawa była nowelizowana ok. 20 razy. W krótkim też czasie składkę z 9% zmniejszono do 7,5%.

Pamiętam pewnego ministra, który z pryncypialnym przekonaniem i wewnętrznym żarem udowadniał, że ta zmniejszona składka przyniesie większe wpływy do kas chorych. Pominę nazwisko tego geniusza matematyki, bo po co mu ta sława. Ja do końca życia zapamiętam, że 7,5 jest większe od 9. Jak wyglądają inne stosunki matematyczne, nie wiem, ale to wiem na pewno. Aby zamknąć tę część wspomnień – teraz płacimy składkę w wysokości 9% podstawy wymiaru składki, ale od podatku odliczamy tylko 7,75. Było jednak w tej operacji ustrojowej założenie dużo ważniejsze. Dowodzono, że kierowanie strumienia pieniędzy do placówek ochrony zdrowia na podstawie kontraktów, czyli umów cywilnoprawnych między płatnikiem i medykiem (w ten sposób próbuję uniknąć obrzydliwego słowa „świadczeniodawca”), w cudowny sposób zracjonalizuje wydawanie pieniędzy.

Będą miliony negocjacji i miliony kontraktów, w których wszystko będzie zmierzone, zważone, opisane i „obwarowane”. Jedna strona umowy „do bólu” rozliczy wykonanie kontraktu, a druga w przypływie ewangelicznego szału wykona wszystko, co w kontrakcie taniej i szybciej, a zaoszczędzone środki przeznaczy na dodatkową porcję świadczeń (dzisiaj powiedzielibyśmy: „nadwykonań”). W ten sposób udałoby się puścić w ruch swoiste perpetuum mobile, przy pomocy którego za coraz mniejszą ilość pieniędzy wykonywano by coraz większą liczbę świadczeń. Państwo myślą, że kpię, bo używam „lekkiego pióra”. Kiedyś udowodnię, że nie. Na emeryturze ponownie zacznę czytać materiały z przeszłości i napiszę opracowanie pt. „Historia braku pieniędzy w polskim systemie ochrony zdrowia na przestrzeni dziejów”. Krótko mówiąc, trik z uwolnieniem polskiej medycyny spod kurateli państwa i wyrwaniem się spod tego straszliwego kołowrotu polityki nie udał się.

Obecnie wielkość nakładów (ze środków publicznych) na ochronę zdrowia przykładamy do tzw. PKB i aktualnym paradygmatem politycznym jest to, że powinny one wynosić 6,8%.

Ja w ten wskaźnik wierzę, choć jego wiarygodność wywodzę tylko z porównań z podobnymi wskaźnikami w innych krajach. Teraz, podobno, na ochronę zdrowia w roku 2019 wydamy 4,52% w stosunku do PKB. Za to, co po przecinku, nie biorę odpowiedzialności, bo jest na ten temat tak wielki zamęt i polityczna mgła, że każdy z czytelników może trafić na inną końcówkę. Środki publiczne w naszym medycznym przypadku to suma pieniędzy uzyskanych ze składki zdrowotnej obywateli i tego, co dorzuca państwo z budżetu, czyli innych form opodatkowania gospodarki i obywateli. Jest zatem oczekiwanie, że państwo uzupełni budżet medycyny o te ponad 2% (czyli więcej, niż idzie na wojsko) w stosunku do PKB, w szybkim i radykalnym tempie.

Na rozmaitych zjazdach, posiedzeniach i konferencjach byłem naocznym i nausznym świadkiem, jak kolejni ministrowie zdrowia (w swojej działalności samorządowej przeżyłem ich 19) reagowali na publicznie kierowane do nich roszczenie przedstawicieli naszego samorządu zawodowego (o, pardon: i związku zawodowego) o gwałtowne, skokowe wręcz zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia – żeby zapobiec zbliżającemu się kryzysowi. Wszyscy reagowali tak samo, a wielu z nich posłużyło się tym samym obrazowaniem swojego wywodu. „Okay – powiadali – macie rację, ja też tak uważam, trzeba będzie do tego dojść, ale na razie…, nasz system jest jak dziurawe wiadro: im więcej do niego będziemy wlewać wody, tym więcej wypłynie bezproduktywnie. Najpierw musimy to wiadro uszczelnić”.

Są w naszej zbiorowej wyobraźni takie literackie niemalże figury: wsiowego głupka, który wlewa wodę do dziurawego wiadra, i któremu wydaje się, że jak już uda mu się je napełnić, mimo wyciekania, to będzie ono napełnione, albo próby napełniania wiadra durszlakiem, albo dziecka, które chce wiaderkiem przenieść morze do dołka na plaży.

Wszystko to po to, jak rozumiem, żeby gamoniom wyjaśnić, że aby dzieło naprawy systemu się udało, musi być naprawiane w odpowiedniej kolejności i w odpowiednim tempie. Na wyżyny tej „logiki” wzbił się ostatnio marszałek Stanisław Karczewski, który na ostatnim Forum Ekonomicznym w Krynicy stwierdził, że istotne dofinansowanie polskiego systemu zdrowia mogłoby być dla niego, w efekcie, szkodliwe. Że niby straszliwe marnotrawstwo. Kilka zdań dalej ci sami mówcy zapewniają, że polska medycyna jest genialna, bo przy pomocy tak niewielkich środków zapewnia tak wiele świadczeń, na światowym niekiedy poziomie. Pełna schizofrenia. Tylko że nikt nie wyjaśnia, czym są te dziury w systemie i jak je uszczelniać.

W ogóle nikt niczego nie wyjaśnia i nie próbuje niczego wyjaśnić. Nie podejmuje się prób postawienia diagnozy. Chyba ze strachu, że naruszy się tę, na wstępie wspomnianą przeze mnie ironicznie, pożądaną równowagę gry politycznej lub że naruszy się interesy grupowe i nie zapanuje nad roszczeniami. Skutek jest taki, że większość tzw. programów reformy lub reformy-reformy ochrony zdrowia sprowadza się do wyszczególniania efektów docelowych zmian, a nie określenia dróg dojścia do nich. Wymienię kilka z tych celów do osiągnięcia: skrócenie kolejek do specjalistów, skrócenie czasu oczekiwania na SOR-ach, poprawa wyników leczenia onkologicznego, skrócenie czasu oczekiwania na operacje… itd., itd…., a zresztą, przeczytajcie Państwo programy partii politycznych idących do tegorocznych wyborów.

Wszystko to oczywiście zrobimy, mówią oni, potrzebujmy tylko władzy. Prawda, jak niewiele? My też mówimy, że wszystko to zrobimy, potrzebujemy tylko: większej stawki kapitacyjnej w POZ-ie, większej liczby, lepiej wycenionych kontraktów w AOS-ie, oddłużenia szpitali, lepszej wyceny świadczeń w szpitalach powiatowych, podniesienia płac w każdej grupie zawodowej, lepszej wyceny świadczeń w szpitalach klinicznych, bieżącego opłacania nadwykonań, zniesienia limitów… itd., itd., itd. Czy „my” i „oni” spotkają się kiedyś i pogadają o wspólnej trosce? Wątpię, bo mówią różnymi językami, a tłumaczy brak. Każda ze stron trwa w przekonaniu, że tylko jej język oddaje rzeczywistość, a druga tylko bezrozumnie bełkocze.

Krzysztof Madej, wiceprezes NRL