Krzysztof Madej: Dylemat, którego świat nie rozwiązał

W tzw. nocnych Polaków rozmowach od kilkudziesięciu lat stałym motywem jest funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia i coś, co nazywamy „reformą służby zdrowia”.

Foto: pixabay.com

Co bardziej krewcy rewolucjoniści lub, co najmniej, wiecowi kontestatorzy obecnej rzeczywistości twierdzą, że żadnej reformy nie było i w końcu trzeba ją przeprowadzić, skoro od zmiany ustroju minęło już 30 lat, a niezadowolenie społeczne jest bardzo duże. Bardziej filozoficznie nastawieni teoretycy organizacji ochrony zdrowia zgadzają się, że reforma była, ale kiepskiej jakości, więc trzeba ją naprawić, czyli dokonać reformy reformy.

Niektórzy kwestionują adekwatność stosowanych obecnie środków naprawczych reformy i postulują najpierw ich naprawienie, a zatem logika ta skutkuje postulatem reformy reformy reformy. Proszę się nie śmiać i nie poprawiać tekstu, spotkałem i taki postulat. Przywołując ten slogan opisujący obyczaje rodaków, nie mam na myśli późnej pory dnia ani innych okoliczności towarzyszących przyjmowaniu płynów zmieniających nastrój. Rozmowy te toczą się od bladego świtu.

Rozszerzająco widzę również samo pojęcie „rozmów”. To nieustająca i nic nie wnosząca gadanina w mediach od świtu do nocy, niezliczona liczba doniesień i komentarzy prasowych oraz absurdalna liczba różnych konferencji, debat i forów, z tym ich natręctwem w postaci debat panelowych, w trakcie których stu prelegentów, każdy po jednej minucie, odpowiada na pytanie moderatora: co bym zrobił, gdybym mógł coś zrobić i jeszcze na dokładkę wiedział, co mam zrobić. Najważniejszym słowem i zarazem pojęciem w otwierającym porzekadle jest słowo „Polaków”. Spieszę to wyjaśnić.

Od czasu do czasu oddaję się zgłębianiu systemów organizacji ochrony zdrowia w innych krajach. Robię to po amatorsku i hobbystycznie, bo nie jest to moim zawodem.

Uderzyły mnie kiedyś odmienności w funkcjonowaniu medycyny instytucjonalnej w różnych krajach – w państwach, które my określamy jako należące do kręgu wysoko rozwiniętych. Konstatacja ta jest tym bardziej wymowna, że w krajach naszego kręgu cywilizacyjnego systemy administracyjne, gospodarcze, bankowe, ubezpieczeniowe, a nawet polityczne, wykazują tendencję do standaryzacji i upodabniania się do siebie. Systemy ochrony zdrowia wykazują natomiast daleko większe zróżnicowanie. Widać, że w dużym stopniu zależą one od uwarunkowań historycznych, przesądów i mitów społecznych oraz wielu innych politycznie ulotnych czynników.

Pamiętacie Państwo, jak jeden z polityków w trakcie kampanii wyborczej grzmiał, że „służba zdrowia” musi być „bezpłatna” i że nie ma zgody na powstawanie „fortun w medycynie” i dostawał za te stwierdzenia programowe huraganowe oklaski. To podważa racjonalność pewnego natrętnie powtarzanego zarzutu domorosłych ekspertów do klasy politycznej: czemuż oni nie przekopiują dobrych i sprawdzonych w innych krajach poszczególnych rozwiązań i nie wkleją ich do systemu polskiego. Krótko mówiąc, polski system ochrony zdrowia trzeba wymyślać na bieżąco i samemu, uwzględniając polskie realia i uwarunkowania. Czy mamy usprawniać poszczególne części tego, co już w tej chwili istnieje, czy szukać jakiegoś nowego pomysłu w ogólnych założeniach systemowych?

To jest najtrudniejsze pytanie polityczne i sądzę, że nikt w Polsce nie ma na nie w tej chwili zadowalającej odpowiedzi. Stąd popularność postulatu szybkiego, skokowego i radykalnego zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, bo jest on najprostszy do wyartykułowania i obronienia. Można go łatwo uzasadnić np. wskaźnikiem nakładów na medycynę w stosunku do PKB. Ma on poza tym ten walor, że zwiększenie nakładów pozwoli utrzymać dotychczasowe status quo, tylko że bardziej, co w obecnej sytuacji jest nie do pogardzenia. Najpierw podwyższmy nakłady, a wadami systemu zajmiemy się później.

Kiedyś pewien ekonomista tak wyjaśnił mi podstawową trudność w projektowaniu i utrzymaniu, w społecznie akceptowalnym kształcie i funkcji, systemów ochrony zdrowia. Jest w nich zaszyty podstawowy dylemat, którego świat jeszcze nie rozwiązał. Są mianowicie dwa przeciwstawne sposoby publicznego finansowania instytucji medycznych i świadczeń zdrowotnych. Jeden to wskaźnikowy, parametryczny. Określona ilość pieniędzy w trybie decyzji administracyjnej przydzielana jest na jednostkę organizacyjną systemu, ze wskaźnikowo, a więc z grubsza, określonym zakresem powinności, które za te pieniądze trzeba wykonać. Drugi, cennikowy, określany niekiedy terminem „fee for service”, polega na płaceniu różnie kalkulowanej, lecz cennikowej stawki za wykonane świadczenie.

Oba te systemy mogą funkcjonować względnie dobrze przy dużym nadmiarze środków publicznych przeznaczanych na zdrowie. Gdy natomiast mamy niedobór tych środków, tak jak w Polsce, wady obu tych rozwiązań górują nad ich zaletami. W pierwszym pojawia się niedobór świadczeń. Pieniądze przyznane, więcej ich i tak nie będzie, zaległości i tytułów płatniczych do obsłużenia wiele, świadczenia nie stają się jedynym i głównym celem funkcjonowania placówki medycznej, bo ich maksymalizacja tylko powiększa długi. Drugi system charakteryzuje się nadmiarem świadczeń, czyli wysokim ryzykiem niewydolności finansowej w bieżącej działalności. Tertium non datur. Wszystkie te negatywne cechy obu rozwiązań nasilają się, gdy jest systemowe przyzwolenie na zysk w działalności medycznej. Z tego też powodu są kraje, gdzie działalność medyczna systemowo definiowana jest jako „non profit”.

W medycynie niepublicznej, prywatnej nie ma tego dylematu. Za świadczenia płaci się cennikowo, zasada maksymalizacji zysku jest zasadą główną, a cena jest określana rynkowo, tj. świadczenie kosztuje tyle, ile jego nabywca jest skłonny za nie dać, nie wynika z żadnej tam polityki zdrowotnej czy interesu społecznego.

Cały świat szarpie się w tym, powyżej naszkicowanym, dylemacie możliwości ekonomicznych, wymyślając najróżniejsze kombinacje, których celem jest maksymalizacja dobrych efektów wydawania pieniędzy publicznych i unikanie skutków negatywnych. Wszystko to, powtarzam, działa niekiedy bardzo dobrze, tj. ze społecznie pozytywnie ocenianym efektem i ku zadowoleniu profesjonalistów, gdy jest nadwyżka pieniędzy. Gdy jest niedobór, pojawiają się problemy społeczne, i Polska ze swoją socjalistyczną, niedoborową gospodarką w medycynie jest tego najlepszym przykładem. W naszej medycynie instytucjonalnej każdy fragment systemu finansowany jest wedle odmiennych zasad, a jeszcze, na dokładkę, cześć szpitalną, poprzez wprowadzenie „sieci szpitali”, podzielono na dwie części: finansowaną z kontraktu i finansowaną z ryczałtu.

Na wady obu tych sposobów finansowania nie wymyślono jak dotychczas skutecznego remedium, działającego w samym systemie, w jego środku, obiektywnie i bezkonfliktowo. Jedynym sposobem w takich sytuacjach jest kontrola zewnętrzna. Kontrola, sprawozdania, kontrola, algorytmy, zestawienia, kontrola. Mówiąc językiem obecnej nowomowy, świadczeniodawcy i płatnicy doklejają do swoich struktur organizacyjnych różne, coraz większe działy rozliczeń, kontroli i statystyk, coraz więcej mamy biur i wydziałów polityki zdrowotnej, coraz więcej rzeczników rozmaitych praw kontrolujących wykonanie tych praw, coraz więcej samorządów zawodów medycznych kontrolujących wykonywanie swoich zawodów, agencji rządowych samorządowych, stowarzyszeń obywatelskich i „pacjenckich”, kontrolujących poprawność leczenia poszczególnych chorób, „ogólnopolskich rejestrów” i na koniec gremiów ekspertów przy partiach politycznych.

Te ostatnie skontrolują, jak źle zarządzali medycyną nasi poprzednicy i jak niewłaściwe poglądy w tych sprawach mają nasi oponenci. W jakim kierunku powinna pójść w państwie dalsza praca systemotwórcza? Odpowiem: nie wiem, i w ten sposób zgrabnie wykręcę się z dalszych dywagacji, bo kończy mi się miejsce przeznaczone na ten felieton. Mogę natomiast na koniec wygłosić pewne proroctwo (czasami podejrzewam siebie o kompetencje profetyczne). Pojawia się w naszym systemie ochrony zdrowia nowa religia. Informatyzacja. Dzięki niej zyskamy kolejne piętro możliwości kontrolnych. Przekonałem się o tym na pewnym szkoleniu z planowanych kierunków informatyzacji polskiej medycyny.

Otóż cała (cała!) dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ma trafiać do płatnika, aby on mógł nałożyć na nią rozmaite algorytmy kontrolne. Dowiedziałem się na przykład, że system sprawdzi, czy pacjent przyjmowany planowo do szpitala zaliczył właściwy staż w kolejce do takiego przyjęcia itd., itd. Można tu wymyślać najrozmaitsze kryteria kontroli i oceny, np. skuteczności i efektywności leczenia. Czy to przyniesie spodziewane skutki w postaci miru obywatelskiego i uwolni opinię społeczną od zbiorowego lęku przed nieotrzymaniem adekwatnej pomocy medycznej w chwili kryzysu zdrowotnego? Również nie wiem. Czy to spowoduje, że pozostałe elementy systemu: administracyjne, organizacyjne, legislacyjne i finansowe, naprawią się i zoptymalizują? Nie wiem, ale wiem na pewno, że pozwoli to w znoju i mozole przetrwać kolejną kadencję z dobrym uzyskiem medalowym na koniec. I dlatego jestem za!

Krzysztof Madej, wiceprezes NRL