Lepsza opieka dla pacjentów wymagających opieki kardioonkologicznej

Ani stymulator (tzw. rozrusznik) serca, ani kardiowerter-defibrylator, ani potencjalnie niekorzystna dla serca chemioterapia nie muszą być przeciwwskazaniem do diagnostyki obrazowej i leczenia przeciwnowotworowego, jeśli pacjentowi zapewni się właściwą opiekę kardioonkologiczną.

Model takiej opieki opracowali onkolodzy z Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach wspólnie z kardiologami ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu w ramach Zakładu Kardio-Onkologii znajdującego się w NIO w Gliwicach. Wyniki kilkuletnich obserwacji z jego realizacji opublikowali niedawno na łamach „Kardiologii Polskiej”.

Opieka obejmuje: kontrolę i nadzór chorych z implantowanym urządzeniem kardiologicznym (stymulator serca, kardiowerter-defibrylator) poddawanych radioterapii, badaniu rezonansem magnetycznym, zabiegom chirurgii onkologicznej oraz konsultacje i opiekę kardioonkologiczną chorych przed, w trakcie i po chemioterapii, która może potencjalnie powodować bądź nasilać schorzenia sercowo-naczyniowe.

W publikacji podsumowano okres od marca 2016 do grudnia 2019 roku. W tym czasie na konsultacje ogólne do kardiologów skierowano łącznie 2762 pacjentów (77 proc. stanowiły kobiety) z rozpoznaną chorobą nowotworową – najczęstszą diagnozą był rak piersi (66 proc.). 18 proc. pacjentów skierowano do poradni kardioonkologicznej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych związanych z leczeniem onkologicznym. 652 chorych miało wszczepiony stymulator serca lub kardiowerter-defibrylator – 515 zostało zakwalifikowanych do radioterapii, 48 do diagnostyki z użyciem rezonansu magnetycznego, a 89 do leczenia chirurgicznego.

Przybywa chorych wymagających opieki kardioonkologicznej

Od tego czasu liczba pacjentów z zaimplantowanym urządzeniem kardiologicznym, którzy zostali objęci opieką kardioonkologiczną, znacznie wzrosła. Stanowią oni już około 1-2 proc. wszystkich pacjentów zgłaszających się do Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, a w opinii ekspertów będzie ich jeszcze więcej, m.in. w związku z coraz lepszą diagnostyką kardiologiczną i rozszerzaniem wskazań do implantacji urządzeń wspierających pracę serca, a również rosnącą zapadalnością na nowotwory.

Jak podkreślają autorzy pracy, przez wiele lat pacjenci ze stymulatorem serca i kardiowerterem-defibrylatorem byli dyskwalifikowani z diagnostyki przy użyciu rezonansu magnetycznego w obawie, że wytworzone podczas badania pole magnetyczne może wywołać awarię zaimplantowanego urządzenia. Takie sytuacje mają miejsce również obecnie – pomimo zaleceń Heart Rhythm Society (HRS), obecność wszczepionego urządzenia elektronicznego uważana jest często za przeciwwskazanie do diagnostyki z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego.

Brak wystarczającej wiedzy na temat potencjalnego wpływu promieniowania jonizującego na stymulator serca czy kardiowerter-defibrylator bywa również przyczyną dyskwalifikacji pacjentów z radioterapii, która w wielu wypadkach jest jedynym możliwym sposobem ich leczenia. Obawy dotyczą również pacjentów wymagających leczenia chirurgicznego, a wynikają z faktu, że na sali operacyjnej często występują zakłócenia elektromagnetyczne, w wyniku których może dojść do wyładowań elektrycznych zagrażających zarówno bezpieczeństwu pacjentów, jak i personelu medycznego.

– Te obszary potencjalnej współpracy między kardiologami i onkologami często są pomijane, a mają ogromne znaczenie. Ścisła współpraca kardiologów i onkologów, wdrożenie dedykowanych protokołów, odpowiednie programowanie urządzeń i monitorowanie pacjenta znacznie zmniejszyło ryzyko szkodliwych interakcji rezonansu magnetycznego, radioterapii i leczenia onkologicznego oraz umożliwiło bezpieczne stosowanie rezonansu i radioterapii, a także wykonywanie operacji u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi – podkreślają autorzy artykułu opublikowanego w „Kardiologii Polskiej”.

Konsultacje kardiologiczne w Instytucie Onkologii

Przed opracowaniem standardów opieki kardioonkologicznej pacjenci z wszczepionymi do serca urządzeniami elektronicznymi byli kierowani z Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach na konsultacje do ośrodków kardiologicznych w miejscu zamieszkania, co było uciążliwe zarówno dla nich, jak i dla ich lekarzy prowadzących. Brak koordynacji takiego postępowania często powodował istotne opóźnienie rozpoczęcia leczenia onkologicznego. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem okazały się konsultacje kardiologiczne udzielane na miejscu, w Instytucie Onkologii.

– Jest to rozwiązanie bezpieczniejsze, wygodniejsze i zgodne z aktualnym stanem wiedzy. Wysyłanie do ośrodka kardiologicznego pacjenta będącego w trakcie radioterapii, u którego trzeba sprawdzić, czy nie dochodzi do jakiejś niebezpiecznej koincydencji bądź nieprawidłowego oddziaływania promieniowania na wszczepione urządzenie, byłoby bardzo niekomfortowe i potencjalnie niebezpieczne. Niezależnie od tego, czy odbywałoby się to codziennie czy co drugi dzień – komentuje dr hab. Mateusz Tajstra, kardiolog z III Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Na początku współpraca onkologów z kardiologami dotyczyła tylko pacjentów z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, którzy zostali zakwalifikowani do radioterapii. Z inicjatywą stworzenia wspólnego algorytmu postępowania u takich chorych wystąpił do prof. Mariusza Gąsiora, szefa III Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, dr. hab. Sławomir Blamek z Zakładu Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii. Równolegle w wyniku wspólnej inicjatywy prof. Barbary Bobek-Billewicz, zastępcy dyrektora ds. lecznictwa otwartego i diagnostyki NIO w Gliwicach i prof. Mariusza Gąsiora rozpoczęto współpracę kardioonkologiczną w ramach opieki kardiologicznej chorych poddawanych chemioterapii.

– Początkowo zwróciłem się o pomoc do kardiologów w zakresie badań in vitro nad urządzeniami wszczepialnymi. Zaproponowałem im stworzenie wspólnego projektu badań nad wrażliwością urządzeń wszczepialnych na promieniowanie. Przy okazji tych rozmów doszliśmy do wniosku, że warto byłoby stworzyć zespół, który będzie się zajmował również pacjentami, ponieważ mieliśmy sporo problemów związanych z kwalifikacją chorych z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi do radioterapii. A opinie na temat sposobu postępowania z takimi pacjentami zmieniały się w zależności od ośrodka i osoby konsultującej. I właśnie ze względu na brak jednoznacznego stanowiska postanowiliśmy tę kwestię trochę uporządkować – wspomina dr hab. Sławomir Blamek.

Stworzone przez oba ośrodki medyczne standardy opieki nad chorymi z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi, którzy są poddawani radioterapii, zostały opublikowane w 2019 roku przez Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej i Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– To jest już postępowanie rutynowe. Dzięki niemu nie zdarzają się sytuacje dyskwalifikacji pacjenta z radioterapii na przykład ze względu na zbyt duże ryzyko uszkodzenia stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora. Niemal w każdym przypadku jesteśmy w stanie poradzić sobie z tym problemem. Możemy tak napromienić guz, żeby ominąć urządzenie i zapobiec jego uszkodzeniu, podać taką dawkę promieniowania, która nie powinna stworzyć istotnego zagrożenia dla funkcjonowania urządzenia. Z kolei kardiolodzy, na podstawie opracowanego protokołu, w określony sposób je programują i – czy to osobiście, czy z pomocą elektroradiologów śledzących wskazania kardiomonitora – monitorują je w czasie napromieniania pacjenta, tak aby kontrola była zachowana przez cały okres jego leczenia – tłumaczy dr hab. Sławomir Blamek.

Przed rozpoczęciem leczenia ocena sercowo-naczyniowa

Z czasem zakres współpracy onkologów i kardiologów rozszerzono o opiekę nad pacjentami z wszczepionym stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem, którzy wymagają diagnostyki z użyciem rezonansu magnetycznego, a także nad pacjentami poddawanymi zabiegom chirurgicznym i chemioterapii. W przypadku tej ostatniej grupy chodzi zarówno o chorych, u których stwierdzono już jakieś problemy sercowo-naczyniowe, jak i tych, którym podawana jest chemioterapia o stwierdzonym potencjalnie niekorzystnym działaniu na układ krążenia. – Liczba takich pacjentów systematycznie rośnie – podkreśla dr hab. Sławomir Blamek.

Konsultacje kardiologiczne udzielane są przez kardiologów zatrudnionych w Przychodni Przyklinicznej i Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach oraz siedmiu pracujących na co dzień w Śląskim Centrum Chorób Serca, ale przyjmujących pacjentów w każdy czwartek w Zakładzie Radioterapii Instytutu, a także, jeśli zachodzi taka potrzeba, nadzorujących ich przy każdej frakcji radioterapii. Własnego kardiologa ma też Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej. Wszystkie osoby kierowane przez onkologów na konsultacje kardiologiczne przechodzą szczegółowe badanie fizykalne, badania krwi (w tym biomarkery sercowe), spoczynkowe EKG i spoczynkową echokardiografię przezklatkową. Jeśli zachodzi taka potrzeba, diagnostyka jest rozszerzana o dodatkowe badania, w tym testy inwazyjne. Pacjenci są poddawani ocenie sercowo-naczyniowej również przed rozpoczęciem systemowego leczenia przeciwnowotworowego.

Jak podkreśla dr hab. Tomasz Rutkowski, zastępca dyrektora ds. naukowych Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, wypracowany model współpracy, oprócz niezaprzeczalnej korzyści dla chorego, daje również poczucie onkologom, że niezbędne leczenie przeciwnowotworowe jest dla chorego bezpieczne, mimo często znacznych obciążeń kardiologicznych.

Źródło: NIO w Gliwicach