Niepewność. W szpitalach niewesoło nie tylko z powodu COVID-19

Mimo że pandemia przysłoniła wiele problemów, one nie zniknęły jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. W debacie publicznej mniej mówi się o sytuacji finansowej szpitali, ale to nie znaczy, że wiedzie im się lepiej – wręcz przeciwnie, tylko COVID-19 niesłusznie zepchnął ten temat na dalszy plan – pisze Mariusz Tomczak.

Dyskutując o skutkach pojawienia się koronawirusa SARS-CoV-2, wiele osób skupia się na kwestiach zdrowotnych. Z punktu widzenia osób, które chorują lub są na pierwszym froncie walki z COVID-19, to zupełnie zrozumiałe.

Jednak spoglądając z szerszej perspektywy na przebieg i skutki trwającej od kilku miesięcy pandemii, wydaje się, że za rzadko poruszane są kwestie finansowe. Funkcjonowanie opieki zdrowotnej jest z nimi mocno powiązane.

– Sytuacja epidemiczna miała i ma wpływ na sytuację finansową szpitala, w szczególności to widać we wzroście wydatków na środki ochrony osobistej, a także tych związanych z koniecznością poniesienia kosztów na przebudowę niezbędnej infrastruktury i dostosowanie obiektów, niezbędny sprzęt i aparaturę medyczną, zabezpieczenie epidemiologiczne pacjentów oraz personelu szpitala – wylicza Mariola Dwornikowska-Dąbrowska, zastępca dyrektora ds. finansowych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu i dodaje, że najpoważniejszy wzrost kosztów nastąpił właśnie w tym obszarze.

Mało pacjentów, dużo trudności

Pojawienie się pandemii wymagało podjęcia zdecydowanych kroków, ale po wprowadzeniu dodatkowych procedur bezpieczeństwa obniżył się wskaźnik przyjęć planowych i wydłużył czas oczekiwania na udzielenie świadczeń, a wyłączenia pracowników z ich wykonywania (m.in. z powodu zwolnień chorobowych, opieki nad dzieckiem, kwarantanny) dodatkowo przyczyniły się do ograniczenia działalności szpitali.

– Nie mogliśmy wykonywać planowych przyjęć i zabiegów. To nie była wina dyrektorów – podkreśla Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Z jednej strony nowe algorytmy postępowania z pacjentami wydłużają czas trwania procedur medycznych, ale z drugiej – ich stosowanie jest niezbędne do utrzymania bezpieczeństwa epidemicznego, co stanowi warunek konieczny normalnej pracy każdej placówki.

– Odstąpienie od ich stosowania mogłoby spowodować powstanie ognisk zakażenia, które zablokowałyby możliwość realizacji kontraktów, a na to nie możemy sobie pozwolić – mówi Sylwia Idźkowska, kierownik Działu Administracji Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Mińsku Mazowieckim. Ze względu na zakażonych pacjentów, wymagających leczenia na OIOM-ie, szpitalom trudniej przeprowadzać zabiegi operacyjne.

– Jesteśmy w trakcie uruchamiania drugiego, przeznaczonego tylko dla pacjentów z COVID-19, oddziału intensywnej opieki medycznej. Gdy tylko będzie możliwość przeniesienia tam pacjentów z tą chorobą, w pełni uruchomimy centrum zabiegowe i powrócimy do udzielania świadczeń, które ze względu na pandemię zostały wstrzymane bądź mocno ograniczone – mówi Natalia Cistowska, rzecznik prasowy Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie.

Epidemiologia, przepisy, finanse

Niby teraz jest o niebo lepiej niż na początku pandemii, bo wzrosła wiedza, jak skutecznie chronić się przed zakażeniem koronawirusem, a jesienią i zimą prawdopodobnie nie grozi nam dramatyczny niedobór środków ochrony indywidualnej i do dezynfekcji, ale kiedy zapytałem jednego z szefów szpitali, jaka sytuacja będzie w szpitalach pod koniec roku, odesłał mnie do wróżki.

– Zawsze funkcjonowaliśmy w warunkach pewnej niewiedzy co do kwestii finansowych, ale jeszcze nie było czasów, w których nie byłoby wiadomo prawie nic – mówi dr Jerzy Friediger, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego w Krakowie, a jednocześnie członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej.

Nie chodzi tylko o niepewność co do sytuacji epidemicznej, która – wbrew temu, co czasami mówi część komentatorów – jest nieprzewidywalna, podobnie jak nie jest znana liczba pacjentów, którzy z obawy przed koronawirusem nie zgłoszą się na zaplanowane zabiegi i hospitalizacje.

Na nieznajomość przyszłej sytuacji epidemicznej nakłada się niestabilność prawa. Wiele ważnych przepisów, co wielokrotnie obserwowaliśmy w ostatnich miesiącach, wprowadzano niemal z dnia na dzień (co prawda nie tylko w obszarze bezpośrednio dotyczącym placówek ochrony zdrowia, ale to żadne pocieszenie).

Z powodu skłonności do gorączki legislacyjnej jeszcze trudniej przewidzieć, w jaki sposób będą funkcjonowały szpitale za kilka czy kilkanaście tygodni, gdy – co będzie stanowiło dodatkowe utrudnienie – z koronawirusem skrzyżują się infekcje wirusów grypy, paragrypy czy rinowirusów, a z uwagi na powagę sytuacji placówki, tak jak wiosną, zostaną przymuszone do podjęcia zdecydowanej odpowiedzi na tę nową sytuację wskazaną np. w rozporządzeniach ministra zdrowia.

– Likwiduje się placówki jednoimienne, ale wciąż nie wiadomo, jak będą finansowane tzw. łóżka covidowe. Nie wiadomo, w jaki sposób będzie rozliczana 1/12 kontraktu, którą szpitale otrzymywały przez ostatnie kilka miesięcy w sposób zaliczkowy – mówi dr Jerzy Friediger, a to tylko część z długiej listy znaków zapytania wymieszanych z obawami.

Od dawna pojawiają się głosy, że znaczna część placówek należących do sieci szpitali nie zdoła w tym roku zrealizować kontraktu. To samo w sobie stanowi poważny problem, a potęguje go fakt, że właśnie na tej podstawie ma być obliczany ryczałt na przyszły rok. Mało kogo uspokaja to, że okres rozliczeniowy wykonania ryczałtów ma zostać wydłużony do końca czerwca 2021 r.

Nadrobić? Jakim cudem?

Niedawno Związek Powiatów Polskich wziął pod lupę 372 szpitale zakwalifikowane do I i II stopnia sieci. Okazało się, że we wszystkich typach analizowanych placówek (bez szpitali jednoimiennych) wartość wykonania ryczałtu za I półrocze br. wahała się od 20,3 proc. do 59,4 proc (wartości procentowe odnoszą się do wykonania ryczałtu zaplanowanego na cały 2020 r.).

„Warto zwrócić uwagę na wykonanie ryczałtu w szpitalach powiatowych I stopnia, ponieważ grupa ta jest w zestawieniu najbardziej liczna. Średnie wykonanie ryczałtu w tych jednostkach oscyluje w granicach 40 proc.” – wskazano w raporcie ZPP.

Nie trzeba mieć analitycznego zacięcia, aby szybko dojść do wniosku, że ponad wszelką wątpliwość istnieją placówki z zaległościami za okres styczeń-czerwiec dużymi na tyle, że do grudnia nie uda się im nadrobić zakontraktowanych świadczeń, nawet gdyby koronawirus zniknął z dnia na dzień.

– To nie jest możliwe w bieżącym okresie rozliczeniowym – mówi Daria Rodziewicz, rzecznik prasowy Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie, a podobne słowa od dawna padają z wielu stron. Szpitale nie zaczną nagle przyjmować kilkakrotnie więcej pacjentów niż do tej pory, bo np. bloki operacyjne mają określoną dobową przepustowość pacjentów, brakuje też lekarzy, zwłaszcza niektórych specjalności, oraz pielęgniarek, a część chorych po prostu rezygnuje z kontaktu z placówkami ochrony zdrowia.

– Obserwujemy spadek zainteresowania świadczeniami planowymi, które wiążą się z pobytem w szpitalu. Pacjenci cały czas czują obawy przed zarażeniem – mówi Wioleta Wojciechowska z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lubartowie. Oczywiście nie wszędzie z wykonaniem ryczałtu jest dramatycznie.

W Szpitalu Powiatowym we Wrześni, zgodnie z ostrożnymi przewidywaniami prezesa zarządu Zbigniewa Hupały, istnieje możliwość realizacji umów z płatnikiem w granicach 95-100 proc. Podobne deklaracje padają od części przedstawicieli dużych placówek. – Zakładamy, że uda nam się zrealizować kontrakt do końca roku – mówi Maciej Lamparski, zastępca dyrektora ds. sprzedaży USK we Wrocławiu.

Pomaga, ale nie rekompensuje

Po pojawieniu się pandemii Narodowy Fundusz Zdrowia wspólnie z Ministerstwem Zdrowia przygotowały rozwiązania, które placówkom medycznym miały zagwarantować stabilność finansową w tym trudnym okresie. Przede wszystkim nastąpiła płatność rat kontraktowych niezależnie od poziomu realizacji świadczeń, ale to rozwiązanie czasowe.

Poza tym wzrosła wycena punktu rozliczeniowego w ryczałcie PSZ, co zostało naliczone wstecznie od stycznia, i skrócono terminy płatności z 14 dni kalendarzowych do 5 dni roboczych, a w związku ze zwiększonymi wydatkami ponoszonymi przez świadczeniodawców z powodu podwyższonego reżimu sanitarnego wprowadzono 3-proc. dodatek do kontraktu zrealizowanego w danym miesiącu.

Przedstawiciele wielu lecznic pytani o ocenę tych działań przyznają, że okazały się one pomocne. – Jednak z punktu widzenia naszego szpitala, który jeszcze przed wybuchem pandemii miał niestabilną sytuację finansową, nie są wystarczające. Pomagają pokryć część wydatków związanych z pandemią, ale nie rekompensują poniesionych w wyniku jej zaistnienia strat – mówi Wioleta Wojciechowska.

Do początku września obowiązywały przepisy określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z 15 kwietnia, w oparciu o które szpitale otrzymywały co miesiąc równowartość 1/12 raty kontraktu niezależnie od liczby zrealizowanych świadczeń.

– Mechanizm płatności rat kontraktowych niezależnie od poziomu realizacji świadczeń oraz skrócenie terminów płatności pozwoliły szpitalowi zachować płynność finansową w okresie pandemii – przyznaje Maria Włodkowska, rzecznik prasowy Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Zobowiązania ogółem tej placówki wynoszą 458,2 mln zł, w tym zobowiązania wymagalne 50,16 mln zł, co – jak dodaje – wynika głównie ze zbyt niskiej wyceny świadczeń medycznych, którą dodatkowo pogłębił wzrost kosztów środków ochrony indywidualnej.

Powrót do starych zasad

Od 5 września, na podstawie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ, rozliczeniu podlegają wyłącznie te wykonane i prawidłowo sprawozdane, a „przywrócenie reguł rozliczania umów o udzielanie świadczeń do stanu sprzed pandemii jest jednym z elementów działań na rzecz uzyskania pełnej dostępności do świadczeń dla pacjentów”.

Płatnik nie ukrywa, że chce zmotywować szpitale mające podpisany z nim kontrakt do udzielania świadczeń, których liczba dramatycznie spadła w związku z pandemią. Mówiąc wprost, chodzi o wysłanie jasnego sygnału do świadczeniodawców: przyjmuj pacjentów, bo nie zarobisz.

Jeśli chodzi o przyjęcia planowe w ramach umów na leczenie szpitalne, w pierwszych kilku miesiącach tego roku największa skala zaległych świadczeń była w chirurgii ogólnej, okulistyce, ortopedii i traumatologii narządów ruchu oraz otolaryngologii. Długo można by opisywać, w jaki sposób pandemia wpłynęła na kondycję finansową szpitali, ale nie należy zapominać, że zadłużenie nie pojawiło się po wykryciu pierwszego przypadku koronawirusa.

– Duże zadłużenie to jeden z najważniejszych problemów szpitali publicznych, będący papierkiem lakmusowym stanu całej ochrony zdrowia w Polsce – mówi Dariusz Wasilewski, były wiceprezes NFZ. Jak dodaje, są placówki bez „złych długów”, ale z powodu braków w kasie wiele z nich przez lata nie może prawidłowo funkcjonować.

Informacja niejawna

Przez kilkanaście lat, w oparciu o obowiązkowe sprawozdania składane przez SPZOZ-y, Ministerstwo Zdrowia podawało do publicznej wiadomości sumę ich zadłużenia. Ostatnio publikowane dane dotyczą IV kwartału 2019 r. (zobowiązania wyniosły 14,3 mld zł, w tym zobowiązania wymagalne – prawie 2 mld zł).

Czy i w jakim stopniu te sumy wzrosły, nie wiadomo, bo resort takich informacji nie podaje. Poza niedoszacowaniem wyceny procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest wiele powodów wpływających na zadłużenie lecznic.

Z pewnością można doszukiwać się mniejszych lub większych błędów w zarządzaniu placówkami, niewłaściwym sprofilowaniu części z nich, niektórzy jasno wskazują, że lecznic jest zdecydowanie za dużo, ale nie sposób pominąć tego, że od długiego czasu placówki zmagają się z niewspółmiernym przyrostem kosztów w stosunku do osiąganych przychodów.

Wynika to m.in. z nakładania na nie nowych obowiązków i wchodzenia w życie kolejnych regulacji obciążających ich budżety, co nie ma pokrycia w środkach otrzymywanych z Narodowego Funduszu Zdrowia.

W ostatnich latach wchodziły w życie przepisy pociągające za sobą wzrost kosztów wypłaty wynagrodzeń i odprowadzania składek ZUS oraz, co było spowodowane podniesieniem najniższego wynagrodzenia i minimalnej stawki godzinowej na umowach-zleceniach, opłacaniem usług (np. sprzątanie, ochrona). To kwestie niezwiązane bezpośrednio z pandemią, choć w jej czasie dały o sobie znać, gdzieniegdzie ze zdwojoną siłą.

Rekordowa dziura budżetowa

Nie wiadomo, w jaki sposób na szpitalne deficyty zareagują osoby odpowiadające za wyznaczanie reguł funkcjonowania opieki zdrowotnej, w tym nowy minister zdrowia Adam Niedzielski, który jest doktorem nauk ekonomicznych, a nie medycznych.

W ponad 30-letniej historii III RP to ewenement, bo dotychczas ten urząd obejmowali właściwie tylko lekarze. Osoby rwące z tego powodu szaty warto uspokoić, bo w wielu krajach to reguła, że na czele tego resortu staje osoba bez wykształcenia medycznego (np. w Niemczech przez ostatnie 30 lat ministrem zdrowia tylko raz był lekarz, w tym przez 9 lat resortem kierowała nauczycielka).

Z kolei osobom pokładającym wielkie nadzieje w tym, że skoro Ministerstwem Zdrowia kieruje ekonomista, to na pewno znajdzie sposób na rozwiązanie problemu zadłużenia szpitali, wypada z przymrużeniem oka przypomnieć powiedzenie, że broda nie czyni filozofem. Jaką filozofię finansowania szpitali ma minister Adam Niedzielski i czy uda mu się ją wprowadzić w życie, dopiero się okaże.

Szykuje się największa dziura budżetowa od transformacji ustrojowej, a ogromną część kryzysowej pomocy rząd wypchnął poza finanse publiczne. Długi, także te ukryte księgowymi sztuczkami, trzeba kiedyś spłacić, a im bardziej zadłuża się nasz kraj, tym trudniej będzie wypełniać misję ministrowi zdrowia, a szpitalom pozyskać finansowe wsparcie.

Mariusz Tomczak