Opieka paliatywna i hospicyjna: pomiędzy potrzebami i możliwościami

Ministerstwo Zdrowia pracuje nad zmianą rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Czy kryteria przyjęcia pacjentów będą lepiej dostosowane?

Opieka paliatywna i hospicyjna dla dorosłych w ramach świadczeń gwarantowanych jest realizowana ambulatoryjnie w poradniach medycyny paliatywnej, stacjonarnie (w oddziałach szpitalnych lub hospicjach stacjonarnych), a także w formie opieki domowej (hospicja domowe).

Przepisy określające, kto może skorzystać z tych świadczeń, reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 2013 r. (po tym czasie było jeszcze dwukrotnie nowelizowane). Zgodnie  tym dokumentem opieką mogą być objęte osoby, które chorują na nieuleczalne, postępujące, ograniczające życie choroby nowotworowe i nienowotworowe, wymienione w zał. nr 1 do rozporządzenia.

W przypadku osób dorosłych są to: nowotwory, kardiomiopatia, stwardnienie rozsiane, układowe zaniki pierwotne zajmujące ośrodkowy układ nerwowy, następstwa zapalnych chorób ośrodkowego układu nerwowego, choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV), niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej, a także owrzodzenie odleżynowe. Jest jednak szansa, że zasady korzystania z opieki paliatywnej się zmienią.

Prace na finiszu

„Finalizowane są prace nad ostatecznym brzmieniem projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, które po wejściu w życie zastąpi obecnie obowiązujące rozporządzenie” – poinformowała minister zdrowia Izabela Leszczyna w liście zaadresowanym do uczestników 14. Konferencji „Opieka Paliatywna w Polsce”, która odbyła się 4 kwietnia w Warszawie. List odczytała Dominika Janiszewska-Kajka z Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia.

Projekt ten nie został jeszcze skierowany do konsultacji publicznych (stan na 11 kwietnia), więc trudno powiedzieć z całą pewnością, co będzie zawierać nowe rozporządzenie. Najprawdopodobniej zmienią się m.in. kryteria kwalifikacji pacjentów do opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Oczekiwany kształt projektu

Dr hab. n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej (PTMP) i kierownik Kliniki Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przyznaje, że potrzebne jest lepsze dostosowanie kryteriów kwalifikujących do opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz zróżnicowanie rodzaju tej opieki zależnie do stanu pacjenta.

– Rozporządzenie, które obecnie obowiązuje, wymaga zastąpienia nowym dokumentem, który bardziej adekwatnie zdefiniuje, komu mamy pomagać. Czekamy na jego wprowadzenie – mówi szefowa PTMP. Dodaje, że propozycja zmian jest w zasadzie gotowa od połowy 2023 r., a nad jej kształtem pracował zespół do spraw przygotowania projektu długookresowej strategii rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej powołany przez ministra zdrowia (w jego pracach uczestniczyli m.in. przedstawiciele PTMP, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej, konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej, przedstawiciele resortu zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Narodowego Funduszu Zdrowia).

Co konkretnie zawiera ta propozycja? – Proponuje się w niej m.in. rozszerzenie dostępu do poradni medycyny paliatywnej. Tak, aby każdy pacjent, niezależnie od rozpoznania, wymagający uśmierzenia cierpienia, z którym lekarz prowadzący sobie nie radzi, mógł otrzymać tam konsultację, a nawet dłuższą opiekę, jeśli będzie taka potrzeba. Lekarz poradni paliatywnej będzie też mógł go pokierować do opieki stacjonarnej albo domowej, o ile spełni kryteria przyjęcia do tych form opieki paliatywnej. Obecnie z tej poradni mogą korzystać wyłącznie osoby ze schorzeniami wymienionymi w zał. nr 1 do rozporządzenia – wyjaśnia Aleksandra Ciałkowska-Rysz.

Jak bardzo może się zmienić dostępność do stacjonarnej i domowej opieki paliatywnej? – Proponujemy, aby z tych świadczeń mogły korzystać osoby z wymienionymi w wykazie jednostkami chorobowymi, które jednak będą bardziej doprecyzowane, niż wygląda to teraz. Zgodnie z tą propozycją kryterium objęcia opieką paliatywną powinno być nasilenie objawów towarzyszących chorobie. Chcemy też modyfikacji samego wykazu jednostek chorobowych – tłumaczy Aleksandra Ciałkowska-Rysz.

– Obecne przepisy umożliwiają przyjęcie pacjentów kwalifikujących się de facto do opieki długoterminowej, z kolei nie dopuszczają wielu chorych, którym opieka paliatywna naprawdę jest potrzebna. Chodzi m.in. o ciężko chorych pacjentów kardiologicznych lub pulmonologicznych. Ta sytuacja powinna się zmienić – dodaje prezes PTMP. Jak bardzo może się zmienić wykaz chorób uprawniających osoby dorosłe do korzystania ze świadczeń opieki paliatywnej udzielanych w warunkach stacjonarnych i domowych? Dr hab. n. med. Tomasz Dzierżanowski, wiceprezes PTMP i kierownik Kliniki Medycyny Paliatywnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, tłumaczy, że najprawdopodobniej kardiomiopatia zostanie zastąpiona przez schyłkową niewydolność serca, ale uwaga – z dokładnie doprecyzowanymi objawami warunkującymi przyjęcie.

– To będzie musiał być pacjent z niewydolnością serca w stadium NYHA IV pomimo stosowania dożylnych diuretyków pętlowych, po dwóch hospitalizacjach z powodu niewydolności serca w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Chcemy również włączenia do tego katalogu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dla pacjentów nieotrzymujących leczenia nerkozastępczego – mówi Tomasz Dzierżanowski. Dyskusyjne jest, czy na liście pozostaną pacjenci z odleżynami. – Owrzodzenia odleżynowe, zwłaszcza liczne, są obrazem złej kondycji całego ciała. Chciałbym mieć możliwość reagowania u takich pacjentów. Obawiam się jednak, że mogą zniknąć – przyznaje wiceprezes PTMP.

Apel w sprawie przetaczania krwi i leczenia żywieniowego

Poza oczekiwanymi zmianami w rozporządzeniu w środowisku medycyny paliatywnej mówi się też o innych kwestiach, które wymagają poprawy. 1 kwietnia minął rok, od kiedy zniesiono limitowanie w opiece paliatywnej. To teoretycznie bardzo dobra informacja, chociaż, na co zwraca uwagę wiceprezes PTMP Tomasz Dzierżanowski, placówki paliatywne nie kwapią się do wykonywania dużo większej liczby świadczeń, bo Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza się z dużym opóźnieniem.

Tomasz Dzierżanowski zwraca też uwagę, że trwa walka o to, aby w oddziałach medycyny paliatywnej móc kwalifikować pacjentów do leczenia żywieniowego drogą dożylną lub dojelitową. – Możemy w oddziałach prowadzić leczenie żywieniowe, ale nie możemy do tego żywienia kwalifikować pacjentów. To dla mnie niezrozumiałe – mówi Tomasz Dzierżanowski. Wspomina również, że środowisko od lat apeluje do Ministerstwa Zdrowia o wprowadzenie możliwości rozliczania procedury przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych w placówkach stacjonarnych opieki paliatywnej (oddziały i hospicja).

– Mamy do tego warunki, ale NFZ nie chce nam sfinansować tego świadczenia. W efekcie nasi pacjenci muszą być przewożeni na oddział hematologiczny albo internistyczny. To absurdalne rozwiązanie, bo niepotrzebnie blokują tam łóżko. W grudniu 2024 r. wspólnie z konsultantami w dziedzinie medycyny paliatywnej, transfuzjologii oraz hematologii, a także Polskim Towarzystwem Hematologów i Transfuzjologów wystosowaliśmy pismo do resortu zdrowia w tej sprawie – tłumaczy wiceprezes PTMP.

O tym, że nikt nie dyskutuje z zasadnością wprowadzenia takiej możliwości, zapewniła Magdalena Kramska z Departamentu Oceny Inwestycji Ministerstwa Zdrowia podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Wspierania Honorowych Dawców Krwi i Polskiego Czerwonego Krzyża oraz Promocji Krwiodawstwa, Dawstwa Szpiku Kostnego i Transplantologii, które odbyło się 3 kwietnia. Dodała, że ten temat był podejmowany podczas posiedzenia Krajowej Rady ds. Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz że trwają prace nad połączeniem części merytorycznej z organizacyjną tego rozwiązania.

Wyższe stawki

Od 1 lipca 2024 r. obowiązują wyższe wyceny świadczeń w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Zmiany wprowadzono zarządzeniem prezesa NFZ z 29 maja 2024 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna. Jednocześnie dodano w nim m.in. zapis wskazujący na obowiązek przeprowadzania i dokumentowania kwalifikacji świadczeniobiorcy do kontynuacji opieki paliatywnej i hospicyjnej nie rzadziej niż co trzy miesiące (dotyczy świadczeń finansowanych osobodniem).

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2025