Otyłych należy leczyć, a nie odchudzać

Każdy lekarz powinien wiedzieć, że otyłość to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania. Z prof. Pawłem Bogdańskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, rozmawia Lucyna Krysiak.

Coraz więcej osób boryka się z nadmierną masą ciała, a wśród nich młodzież i dzieci. Co na to lekarze?

Z przerażeniem muszę stwierdzić, że jesteśmy bezradni, tym bardziej, że zarówno podejmowane działania medyczne, jak i różnego rodzaju inicjatywy społeczne próbujące wpływać na ludzi, by prowadzili tryb życia zapobiegający otyłości, nie skutkują.

Potrzebna jest szeroko zakrojona i bardzo odpowiedzialna dyskusja dotycząca problemu otyłości oraz przeorganizowanie systemu opieki zdrowotnej, aby móc skutecznie leczyć tę chorobę. Niestety, wciąż jest ona traktowana jako problem estetyczny. Często pacjenci chorujący na otyłość są stygmatyzowani, także w środowisku lekarskim. Już na wejściu do gabinetu chory na otyłość słyszy: „proszę się odchudzić” i nierzadko te słowa są przekazywane w bardzo nieprzyjemny sposób.

Każdy lekarz powinien wiedzieć, że otyłość to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencjami do nawrotów, manifestująca się ponad 200 potencjalnymi powikłaniami, m.in. cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, a także chorobami serca, naczyń i stawów. Jest też niezależnym kancerogenem, zwiększa więc ryzyko zachorowania na raka. Ponad 100 tys. nowotworów rozpoznawanych rocznie w krajach Unii Europejskiej to wyłącznie skutki otyłości. Dodatkowo otyłość opóźnia rozpoznanie choroby nowotworowej, utrudnia jej leczenie i pogarsza rokowanie.

Większość krajów zmaga się z tym problemem, jak Polska wypada na tym tle?

Fatalnie, jesteśmy w czołówce krajów, gdzie otyłość przybrała rozmiary epidemii. Z danych epidemiologicznych uzyskanych z NFZ przed pandemią COVID-19 wynika, że 68 proc. Polaków i 53 proc. Polek ma nadmierną masę ciała. Jednak najbardziej niepokoi, że w tym czasie gwałtownie wzrosła liczba chorujących na otyłość dzieci i osób młodych, a badania wskazują, że ryzyko otyłości w życiu dorosłym wzrasta u nich 18-krotnie.

Mamy więc do czynienia z problemem złożonym, wieloaspektowym. Paradoksalnie, pacjenci chorujący na otyłość ustawiają się w coraz dłuższych kolejkach do specjalistów, którzy leczą powikłania tej choroby, a nie samą chorobę, co jest nielogiczne, nieekonomiczne i sprzeczne z uniwersyteckim myśleniem, jak powinno się leczyć choroby.

Czy mamy narzędzia, aby leczyć otyłość?

Oczywiście, istnieją jasno sprecyzowane zasady kompleksowego postępowania niefarmakologicznego, możliwości wykorzystania nowoczesnej farmakoterapii oraz możliwość rozważenia, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, operacji bariatrycznych. Zasady nowoczesnej terapii otyłości przedstawiliśmy w dokumencie „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022”. Zachęcam lekarzy do zapoznania się ze stanowiskiem PTLO opublikowanym w maju tego roku.

Niestety ciągle jeszcze w większości sytuacji żaden specjalista nie zajmuje się kompleksowym leczeniem tej choroby. Opiera się na procedurach właściwych dla jego specjalności, gdzie otyłość jako jednostka chorobowa nie istnieje, nie jest więc w nich uwzględniana. Najczęściej pacjenci trafiają do lekarzy różnych specjalności już na etapie znacznego zaawansowania otyłości z licznymi powikłaniami, a w tej chorobie potrzebne jest wczesne rozpoznanie i podjęcie właściwej, zindywidualizowanej i kompleksowej terapii.

Pora też odczarować stereotypy myślenia o pacjentach chorujących na otyłość, że to ich wina, bo nie dbają o siebie. Z doświadczenia wiem, że większość z nich wielokrotnie podejmowała walkę o zredukowanie masy ciała, która kończyła się najczęściej porażką. Nawet jeśli tracili na wadze, i to znacznie, z czasem znów tyli, ponieważ nastąpił nawrót choroby. Także wysyłanie pacjenta chorującego na otyłość do dietetyka jest błędem, bo to lekarz ma prowadzić leczenie, a dietetyk je wspomagać pod jego kontrolą, a nie odwrotnie.

Jak często otyłość jest rozpoznawana przez lekarzy jako choroba i na jakim etapie?

Niestety rzadko, a często mijają lata, zanim lekarz w sposób odpowiedzialny mówi pacjentowi, że choruje na otyłość, przewlekłą, nawracającą chorobę, bez tendencji do samoistnego ustępowania, którą trzeba leczyć. Jeszcze rzadziej deklaruje, że podejmie się tego leczenia wraz z całym zespołem terapeutycznym, aby ustrzec pacjenta przed jej konsekwencjami.

Dlaczego tak się dzieje?

Ponieważ konieczna jest zmiana podejścia do problemu. Zrozumienie, zarówno ze strony medyków, jak i samych pacjentów oraz środowiska, w którym żyją, że osoby chorujące na otyłość należy leczyć, a nie odchudzać. Propagowanie tego poglądu jest wyzwaniem dla naszego towarzystwa.

Co medycyna wie o przyczynach otyłości?

Nie są one do końca znane. Na pewno zmiana stylu życia nie wystarczy, aby rozwiązać problem. Analizowanych jest wiele czynników, które predysponują do rozwoju tej choroby, np. czynniki genetyczne, ale też epigenetyczne, dotyczące zmian biochemicznych w łańcuchu DNA przekazywanych przez rodziców w okresie prokreacyjnym. Powodują one, że niektórzy mają większą tendencję do przyrostu masy ciała, co oznacza, że nawet za niewielkie błędy dietetyczne płacą wysoką cenę. Badania pokazują, że dzieci mam i ojców chorujących na otyłość już od narodzin są bardziej predysponowane do rozwoju otyłości.

Analizowanych jest także wiele czynników w zakresie zmian neurohormonalnych wpływających na działanie ośrodka głodu, sytości, nagrody. Już wiadomo, że u części osób jest silna predyspozycja do rozwoju tej choroby. Poza tym żyjemy w środowisku sprzyjającym przyrostowi masy ciała – wszechobecny stres, coraz częstsze zaburzenia snu, większość czasu spędzana przed komputerem, to wystarczające powody, aby jedzenie traktować jak rekompensatę, tym bardziej, że jest na wyciągnięcie ręki. Kiedy w USA zaczęła narastać epidemia otyłości, Amerykanie naliczyli ponad 200 czynników ryzyka rozwoju tej poważnej choroby.

Od czego trzeba zacząć, aby zmniejszać epidemię otyłości?

Od podstaw. Przede wszystkim należy spojrzeć na chorobę otyłościową przez pryzmat każdej innej choroby przewlekłej, a także ustalić, kto i na jakim etapie ma ją leczyć – kiedy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, a kiedy lekarze określonych specjalności. Konieczna jest też zmiana stosunku lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia do tej choroby i osób chorujących na otyłość.

Już na początku postawienia diagnozy powinna być wytyczona strategia postępowania, uwzględniająca wiele czynników z wykorzystaniem działań niefarmakologicznych, nowoczesnej farmakoterapii i innych dobrze udokumentowanych metod, a także zaangażowanie zespołu terapeutycznego, którym kieruje lekarz. W skład takiego zespołu powinien wchodzić m.in. dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, a leczenie powinno przebiegać etapami.

W pierwszym etapie chodzi o modyfikację i weryfikację sposobu odżywiania, włączenie aktywności fizycznej oraz opieki psychologa, który pomoże wypracować pozytywne nastawienie do strategii terapeutycznej. Jeśli postępowanie niefarmakologiczne nie skutkuje, pacjent wchodzi w etap leczenia farmakologicznego. Mamy cztery nowoczesne leki zarejestrowane w leczeniu otyłości, których skuteczność i bezpieczeństwo potwierdziły badania kliniczne. Leki te nie tylko pomagają w redukcji masy ciała, ale w leczeniu powikłań otyłości, m.in. chronią serce i naczynia, pomagają przywrócić prawidłowe ciśnienie tętnicze, regulować poziom cukru. Niestety, nie są refundowane.

Ostatnio zaczął funkcjonować program leczenia otyłości KOS-BAR. Czy jest szansa, że realnie pomoże pacjentom?

Chirurgia bariatryczna to jeszcze jedno narzędzie, po które należy sięgać, jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna. Natomiast nie powinna być stosowana zamiast innych metod, ale jako ich uzupełnienie. Program KOS-BAR jest finansowany z budżetu państwa, dzięki czemu wzrasta jego dostępność dla chorych wymagających leczenia chirurgicznego, a są to pacjenci cierpiący na otyłość śmiertelną.

Często u nich leczenie farmakologiczne jest przygotowaniem do zabiegu, gdyż każda redukcja masy ciała pozwala u nich zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. W dobie wprowadzania coraz nowocześniejszych leków w leczeniu otyłości, farmakoterapia z czasem może stać się alternatywą dla leczenia operacyjnego. Czekamy na refundację tych leków. Liczymy na przełom w tej sprawie, gdyż leczenie powikłań otyłości jest wielokrotnie droższe niż koszty ponoszone przez płatnika związane z refundacją.

W Polsce nie ma specjalizacji z obesitologii. Jak w tym chaosie, rozproszeniu i niechęci z różnych stron otyły pacjent ma wiedzieć, gdzie uzyskać profesjonalną pomoc?

Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości podjęło działania uświadamiające, że otyłość jest chorobą przewlekłą, którą należy leczyć. Zaangażowaliśmy się w kampanię społeczną „Porozmawiajmy szczerze o otyłości” promującą nowe rozwiązania. Chcemy budować świadomość społeczeństwa i środowiska medycznego na ten temat. Nasze towarzystwo skupia lekarzy pasjonatów zajmujących się leczeniem otyłości. Są wśród nich m.in.: interniści, endokrynolodzy, kardiolodzy, hipertensjolodzy, diabetolodzy, nefrolodzy, gastroenterolodzy, pediatrzy, chirurdzy, ale zainteresowanie tematem rośnie.

To dla nich PTLO przygotowuje szkolenia, kursy, to im dedykuje webinaria, a na stronie towarzystwa zamieszczane są informacje na temat ośrodków, do których lekarze mogą kierować pacjentów chorujących na otyłość. Tworzymy zaplecze, aby wkrótce móc podjąć rozmowy z resortem zdrowia w sprawie utworzenia specjalizacji z obesitologii. Równolegle będziemy naciskać na zbudowanie systemu ambulatoryjnego leczenia otyłości z poradniami i zapleczem szpitalnym dostosowanym sprzętowo do zajmowania się pacjentami chorującymi na otyłość.