Pandemia COVID-19. Jest inaczej

Wirus SARS-CoV-2 jest obecny wśród nas, ale nie budzi przerażenia tak jak wcześniej. Pandemia jednak trwa, a konsekwencje przechorowania COVID-19 mogą być znacznie bardziej poważne niż się wydawało. Czy to cisza przed burzą? – pyta Mariusz Tomczak.

Od niedawna kwestie związane z pandemią są obecne w debacie publicznej trochę częściej niż jeszcze kilka tygodni temu, ale nie jest to najważniejszy temat w mediach, także tych związanych z ochroną zdrowia.

Biesiadnicy zwyciężyli

Tymczasem u naszych zachodnich sąsiadów w sierpniu rozpoczęła się burzliwa dyskusja o skali obostrzeń planowanych na nadchodzący okres jesienno-zimowy. Niemiecki minister zdrowia forsował m.in. wprowadzenie ich do ustawy o ochronie przed zakażeniami, apelując do sumień posłów Bundestagu.

Nie stanęło to na przeszkodzie, by mimo utrzymujących się stosunkowo wysokich wskaźników zakażeń SARS-CoV-2 w tym kraju i zaniepokojenia wyrażanego przez część ekspertów, w drugiej połowie września w Monachium rozpoczął się Oktoberfest. Ten gigantyczny festyn gromadzi kilka milionów uczestników z kilkudziesięciu krajów świata i został zaplanowany na 2,5 tygodnia bez jakichś specjalnych środków ostrożności, za to – jak zawsze – z gigantyczną ilością piwa. Oktoberfest nie odbył się dwukrotnie z powodu pandemii COVID-19, a w XIX w. dwa razy przez epidemię cholery. To dość znamienne.

Decyzyjne sprzeczności

Spoglądając na ostatnie ponad dwa lata, jak na dłoni widać, że w wielu krajach podejście do walki z pandemią bywa pełne sprzeczności, zarówno w zakresie podejmowanych działań, jak i w obszarze komunikacji władz ze społeczeństwem. Z jednej strony, w imię ochrony życia i zdrowia obywateli, część państw narzuca swoją wolę i wprowadza restrykcje, nierzadko znacznie bardziej drakońskie niż możemy to sobie wyobrazić w Polsce.

Z drugiej strony dopuszcza się dziesiątki, jak nie setki legislacyjnych wyjątków, choć często trudno znaleźć dla nich zdroworozsądkowe uzasadnienie. Poza tym przymyka się oko na obchodzenie restrykcji przez władze, a zmiana pandemicznych przepisów nierzadko spada jak grom z jasnego nieba. Analiza sytuacji w wielu krajach dostarcza licznych dowodów na niespójność deklaracji z podejmowanymi działaniami.

Fakty vs opinie

Warto oddzielać fakty od opinii, a rzeczywistość od prognoz. To takie oczywiste, ale nie zawsze stosowane. Wprawdzie nie da się przewidzieć sytuacji epidemicznej, z którą będziemy mieli do czynienia za kilka tygodni czy miesięcy, ale nie sposób zakwestionować tego, że wiarygodnych informacji o skali epidemii i o jej możliwym przebiegu dostarcza diagnostyka. W obliczu rezygnacji polskich władz z masowego testowania, co nastąpiło kilka miesięcy temu, trudno oszacować liczbę zakażeń wirusem SARS-CoV-2 w naszym kraju. To prowadzi do wniosku, że dane podawane przez Ministerstwo Zdrowia nie odpowiadają rzeczywistej skali infekcji.

Niestety nie zawsze doniesienia z zagranicy śledzi się z dużą wnikliwością i regularnością, a tym bardziej rzadko wgłębia się w przepisy wprowadzane przez inne kraje. Prowadzi to czasami do wydawania pochopnych wniosków i uznawania za wzór krajów, które być może nimi są, ale tylko do czasu, gdy rządzący nie dokonają jakiejś wolty. Zakładając, że wirus SARS-CoV-2 zostanie z nami jeszcze przez pewien czas, już teraz można przyjmować zakłady, które państwa zasłużą na miano liderów w zakresie prowadzenia najmniej spójnej polityki walki z COVID-19. W pierwszych tygodniach 2022 r. wybór nie był taki oczywisty. A jak będzie tym razem?

Emocjonalny rollercoaster

– Świat nigdy nie był w lepszej pozycji, aby zakończyć pandemię COVID-19 – powiedział w połowie września dyrektor generalny Światowej Organizacji Zdrowia Tedros Ghebreyesus, dodając, że jej kres jest „w zasięgu wzroku”. Od siebie dodam, że te słowa jednak nie oznaczają, że ryzyko pojawienia się kolejnych wariantów wirusa SARS-CoV-2, nawet bardziej zjadliwych od tych dotychczas poznanych, odeszło do lamusa, że na pewno nie doświadczymy kolejnych fal zakażeń, a liczba zgonów covidowych musi spadać albo ustabilizować się na obecnym poziomie.

Może tak być, i oby tak się stało, ale nie ma pewności, że nie nastąpi powtórka sprzed roku czy dwóch. Z epidemicznego punktu widzenia nadchodzący okres jesienno-zimowy, a przynajmniej jego część, może stanowić emocjonalny rollercoaster. Przyszłość jest przecież nieznana. Warto o tym pamiętać, słuchając telewizyjnych ekspertów.

Druga dawka przypominająca

Słowa szefa WHO zbiegły się w czasie z rozpoczęciem szczepień czwartą dawką (drugą przypominającą) przeciw COVID-19 w Polsce. Możliwość przyjęcia jej mają wszystkie osoby w wieku 12+, jeśli tylko pierwszą przypominającą dawkę otrzymały przynajmniej trzy miesiące wcześniej. Od 16 września szczepienie jest wykonywane preparatami przeciwko wariantom Omikron BA.1 lub BA.4/5. Ministerstwo Zdrowia na swojej stronie internetowej poinformowało, że te szczepionki w blisko 90 proc. przypadków chronią przed ciężkim przebiegiem choroby COVID-19 lub hospitalizacją.

– Dane wskazują, że szczepionka oparta na wariancie BA.1 zwiększa odporność przed łagodnym przebiegiem COVID-19 do 91 proc., a szczepionka przygotowana pod BA.4 – do 96 proc. W przypadku ochrony przed ciężką chorobą efektywność tych szczepionek jest jeszcze wyższa, a różnica w ich skuteczności wynosi tylko 1 proc. – mówi prof. Agnieszka Szuster-Ciesielska z Katedry Wirusologii i Immunologii Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Dodaje, że nie ma większego znaczenia, którą wersję zaktualizowanej szczepionki dostaniemy, bo najważniejsze jest po prostu przyjęcie dawki przypominającej. O tym, którą z nich otrzyma pacjent, przekonamy się w punkcie szczepień. Zdecyduje dostępność preparatu.

Odczyny niepożądane

Zmiany w szczepionce wynikają z ewolucji wirusa. – Jej nowa odmiana jest bardziej specyficzna dla wariantu Omikron i skuteczniej przed nim chroni – tłumaczy prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, dodając, że wiek powinien stanowić podstawowe kryterium decydujące o kolejności przyjęcia czwartej dawki.

A czy podanie drugiej dawki przypominającej jest bezpieczne? Jak wskazuje NIZP-PZH, po drugiej dawce przypominającej szczepionek Comirnaty i Spikevax obserwowano profil bezpieczeństwa podobny do tego po podaniu wcześniejszych dawek i nie odnotowano nowych odczynów niepożądanych. Nihil novi, można by rzec. Od dłuższego czasu niektórzy eksperci głoszą opinie, że nowe szczepionki mogą pojawiać się każdego roku. Gdyby do tego doszło, to uzasadnione może okazać się przyjmowanie dawki przypominającej corocznie, zwłaszcza przez osoby z grup o podwyższonym ryzyku zachorowania na COVID-19 i ciężkim przebiegu tej choroby.

Nowe oblicze epidemii?

To już trzecia jesień, w czasie której polski rząd staje się obiektem krytyki za podejście do walki z pandemią. Z apelem o to, by zapobiec „kolejnej tragedii” zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej, która „może nastąpić tej jesieni”, już pod koniec sierpnia zwrócił się Zespół doradczy ds. COVID-19 przy Prezesie PAN. Naukowcy podkreślili potrzebę stosowania wszelkich dostępnych środków (szczepienia, testowanie, leki, maseczki, dystans, dezynfekcja) w celu ograniczenia liczby zakażeń w kolejnych tygodniach.

„Epidemia COVID-19 i wirus SARS-CoV-2 nie zniknęły, ale zmieniły swoje oblicze. Musimy adaptować się do tych zmian. Karygodne wydaje się udawanie, że problem zniknął oraz iluzja, że «jakoś to będzie». Racjonalna strategia powinna opierać się na prawdopodobnych scenariuszach rozwoju sytuacji. Powinna ona również uwzględniać potrzeby osób słabszych” – napisano w stanowisku.

I w tym miejscu, przynamniej w mojej głowie, rodzi się fundamentalne pytanie: czy ta strategia powinna wynikać z prawdopodobnych scenariuszy, jak wskazał zespół, czy raczej z tych, których prawdopodobieństwo wystąpienia jest największe w świetle dostępnej wiedzy? To nie żonglerka semantyczna czy „czepianie się słówek”. Choć na pierwszy rzut oka jedno i drugie podejście brzmi podobnie, to po głębszym zastanowieniu widać, że to nie to samo. Stoją za nimi inne wizje, z czym wiąże się zgoła odmienny zakres przygotowań i zupełnie inna pula środków finansowych, które trzeba by wygospodarować, aby te strategie wcielić w życie.

Zbicie termometru nie pomaga

O tym, że dane liczbowe przekazywane przez resort zdrowia nie ukazują prawdziwego obrazu pandemii, od dawna mówią osoby aktywnie przyglądające się jej przebiegowi. W ostatnich tygodniach wielokrotnie alarmował w tej sprawie m.in. dr Paweł Grzesiowski, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. zagrożeń epidemicznych. Nie ma jednak jednomyślności, jak bardzo oficjalne dane mijają się z prawdą.

Zdaniem prof. Michała Witta, dyrektora Instytutu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu, obecnie naukowcy nie mają narzędzi, by monitorować przebieg pandemii, obserwować, jak wirus mutuje i z jakim wariantem obecnie mamy do czynienia. – Zbicie termometru nie oznacza, że pacjent nie ma już gorączki. Brak wiarygodnych i pełnych danych cofa nas do wiedzy z początku pandemii, gdzie skazani byliśmy na pełne radosnej improwizacji działania „z dnia na dzień” – mówi szef IGCz PAN. To nie jedyny głos domagający się stworzenia powszechnego, dobrze zorganizowanego systemu testowania.

To nie powód do żartów

O tym, że z COVID-19 nie ma żartów, a trwająca od ok. 2,5 roku pandemia nie jest wyimaginowanym zjawiskiem, świadczy m.in. stan pacjentów trafiających do szpitala MSWiA w Głuchołazach (woj. opolskie). Wielu z nich ma poważne zmiany w płucach, w tym nawet ci, którzy łagodnie przeszli chorobę.

Prawdziwym wyzwaniem dla personelu są pacjenci z komplikacjami natury kardio-pulmonologicznej połączonymi z dolegliwościami neurologicznymi albo tacy, u których objawy z zakresu psychiatrii łączą się z problemami narządów ruchu. Nierzadko to osoby w średnim wieku, które po „złapaniu” koronawirusa nie są w stanie wrócić do pracy. Ba, mają poważne problemy nawet w codziennym życiu.

Potrzeby większe od możliwości

Niedawno zapadła decyzja, że prowadzony w głuchołaskiej placówce pilotażowy program rehabilitacji chorych po przejściu COVID-19 zostanie przedłużony do końca br. To dobra informacja dla pacjentów. Do połowy września z programu skorzystało ok. 3 tys. osób, a do grudnia ta liczba zwiększy się do 3,5 tys. Niewiele, ale szpital broni się, że jego możliwości pozwalają na jednoczesne przyjęcie ograniczonej liczby pacjentów na 2-6-tygodniowy turnus. To tylko 120 osób, choć chętnych nie brakuje.

Niezwykle istotny aspekt działania tego programu stanowi powiększająca się baza wiedzy o chorobie, której pojawienie się i rozpowszechnienie zmieniło funkcjonowanie świata w wielu aspektach. Także świata medycyny. Wiedza o tym, jakie są objawy long covid i jak długo się utrzymują, jest ważna dla organizatorów systemów opieki zdrowotnej, bo pozwala stworzyć wsparcie dedykowane dla tej grupy pacjentów.

Płeć ma znaczenie

– W Unii Europejskiej co najmniej 17 mln osób mogło doświadczyć objawów long covid w czasie pierwszych dwóch lat pandemii – powiedział Hans Kluge, dyrektor regionalny WHO na Europę, powołując się na badanie zlecone przez tę organizację. Wyniki szybko obiegły media. Kobiety częściej niż mężczyźni doświadczają long covid, a zatem kolejny raz okazuje się, że w medycynie płeć ma znaczenie.

Ryzyko rośnie, i to znacząco, jeśli objawy infekcji są ciężkie i wymagające hospitalizacji. Szacuje się, że 10-20 proc. osób po przechorowaniu zmaga się ze średnio- i długoterminowymi objawami takimi jak zmęczenie, duszność czy zaburzenia funkcji poznawczych. To nie pierwsze niepokojące wyniki badań naukowych wskazujące na to, że system ochrony zdrowia będzie się borykał ze skutkami pandemii nawet wtedy, gdy WHO ją odwoła, a liczba nowych zakażeń spadnie choćby do zera.

Ponad 200 objawów

Z long covid powiązano już ponad 200 objawów, zwłaszcza układu nerwowego, oddechowego i krwionośnego, które części pacjentów uprzykrzają życie długo po przebytej infekcji. Wielu lekarzy nie kryje zaskoczenia tym, że pocovidowe zaburzenia zdarzają się tak często, trwają tak długo i są bardzo zróżnicowane. Chyba nikt nie podejrzewał tego w marcu 2020 r., gdy „pacjent zero” pojawił się w Polsce.

– Nie docenialiśmy skali problemu. Myśleliśmy, że to będą pojedyncze przypadki – mówi dr Michał Chudzik, kardiolog, inicjator programu stop-covid.pl. Na razie naukowcy nie mają zbyt dobrych wieści. Badanie przeprowadzone wśród ozdrowieńców z USA, którego wyniki opublikowano w „Nature Medicine”, wskazało, że long covid przytrafia się także osobom zaszczepionym. To oczywiście nie powód, by się nie szczepić, ale bez wątpienia nadzieje i oczekiwania związane z rozpoczęciem masowego programu szczepień były ogromne, zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród reszty społeczeństwa.

Skutki i koszty

Badanie przeprowadzone przez Centers for Disease Control and Prevention udowodniło, że w ciągu roku po pierwszym zakażeniu SARS-CoV-2, jedna na cztery osoby w wieku 65+ miała przynajmniej jeden epizod z long covid, a wśród młodszych dotknął on co piątą osobę. Sporo, choć wyraźnie mniej.

Z kolei z raportu Impact Economics and Policy wynika, że w Australii ekonomiczne koszty long covid sięgają równowartości 3,6 mld dolarów rocznie. Ile traci Polska, biorąc pod uwagę fakt, że jest nas kilkanaście milionów więcej niż mieszkańców Australii, nie wiadomo, ale wcześniej czy później podobne szacunki pewnie pojawią się też u nas.

Dług słono kosztuje

Ostatnio okazało się, że w budżecie NFZ za 2021 r. zostało aż 10,4 mld zł. W ocenie resortu zdrowia największy wpływ na to miały wyższe wpływy ze składki zdrowotnej i niepełne wykonanie planu świadczeń opieki zdrowotnej z powodu ograniczenia działalności szpitali w trakcie pandemii. Paradoksalnie koronawirus przyczynił się, jakkolwiek zaskakująco to zabrzmi, do wypracowania zysku netto przez publicznego płatnika. W rzeczywistości nie ma się z czego cieszyć, bo obywatelom przyjdzie słono za to zapłacić. Dług zdrowotny urósł i nadal rośnie.

To, że w poprzednich miesiącach część oddziałów zamknięto, odwoływano planowe zabiegi i wizyty, a wielu lekarzy skierowano do opieki nad pacjentami covidowymi, nie pozostało bez wpływu na stan zdrowia wielu obywateli. Zaniedbań czy opóźnień nie da się nadrobić, a część podejmowanych obecnie działań pociąga za sobą konieczność poniesienia większych wydatków. Szkoda, że zysk w kasie NFZ to liczba w Excelu niemająca nic wspólnego z poprawą sytuacji zdrowotnej Polek i Polaków, a zgonów nadmiarowych nic nie cofnie.

Mariusz Tomczak