Pieniędzy w szpitalach ciągle za mało

Z finansami publicznych placówek nie jest tak dobrze, jak przedstawia to resort zdrowia. Eksperci zaś przypominają, że zobowiązania, zwłaszcza wymagalne, to w warunkach wysokiej inflacji i bardzo wysokich stóp procentowych wypompowywanie pieniędzy z publicznego systemu.

Według wstępnych szacunków wydatki bieżące na ochronę zdrowia w 2022 r. wyniosły 205,6 mld zł i były wyższe niż w roku 2021 o około 36,1 mld zł – poinformował w lipcu GUS. Jednak z tej samej informacji wynika, że wzrost oznacza spadek. Podczas gdy wydatki publiczne na zdrowie w 2021 r. stanowiły niemal 5,4 proc. PKB, w 2022 r. wyniosły 4,91 proc.

Pieniądze w ochronie zdrowia (i nie tylko) to szczególnie gorący temat, zwłaszcza przed wyborami. Decydenci dowodzą przy każdej okazji, że w ciągu ośmiu lat rządów Zjednoczonej Prawicy wydatki na zdrowie – oczywiście te ze środków publicznych – się podwoiły.

Okazją do tego było choćby opiniowanie przez komisje sejmowe planu finansowego NFZ na 2024 r., zgodnie z którym przychody Funduszu mają przekroczyć 167 mld zł (nie mogło zabraknąć przypomnienia, że w 2015 r. wynosiły one ok. 77 mld zł).

Skąd te wzrosty

– Prognozowane przychody ogółem na rok 2024 wynoszą 167 mld 201 mln 609 tys. zł i są o 16 proc. wyższe od kwoty pierwotnie wskazanej w budżecie na 2023 r. – przekonywał podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia wiceminister Waldemar Kraska. Wzrost przychodów w przyszłym roku NFZ zawdzięczać będzie, jak co roku, przede wszystkim większemu wolumenowi składki zdrowotnej płynącej z ZUS.

Nowością będzie – wszystko na to wskazuje – dotacja podmiotowa z budżetu państwa do NFZ, którą wstępnie minister zdrowia polecił prezesowi NFZ określić na 8 mld zł (o 3-4 mld zł mniej niż wyliczali eksperci jeszcze przed wakacjami jako minimalną wartość, która pozwoliłaby osiągnąć minimalny próg określony w ustawie 7 proc. PKB na zdrowie).

Co więcej, jak czytamy w planie finansowym, „jednocześnie Minister zaznaczył, że dotacja ta ma charakter wynikowy i przeznaczona jest na uzupełnienie środków na ochronę zdrowia do wysokości minimalnej, wynikającej z obowiązujących przepisów, co oznacza, że do jej ustalenia niezbędna jest znajomość wszystkich składowych określonych w art. 131c ustawy o świadczeniach, w tym również planu kosztów NFZ.

 W związku z powyższym ww. kwota może ulec zmianie i będzie uzależniona od założeń przyjętych na dalszym etapie prac nad projektem ustawy budżetowej na rok 2024”. Czy ulegnie zwiększeniu? Podczas dyskusji nad planem posłowie formułowali raczej obawy (i pytania), o ile może ona zostać zmniejszona.

Samo się realizuje

Dotacja podmiotowa to obietnica, którą rząd złożył już w 2017 r., gdy uchwalano ustawę 6 proc. PKB na zdrowie. Budżet państwa w miarę zwiększania się odsetka, jaki w PKB miały stanowić wydatki na zdrowie, miał być zobowiązany do uzupełniania różnicy między przychodami NFZ i wydatkami ponoszonymi przez budżet państwa (również w postaci dotacji przedmiotowych do Funduszu, np. na ratownictwo medyczne) a minimalną kwotą konieczną do osiągnięcia progu zawartego w tzw. mapie drogowej.

Jednak zastosowanie metodologii n-2 (czyli odnoszenie wydatków na zdrowie do PKB sprzed dwóch lat) przy znaczącym wzroście gospodarczym, a także – zwłaszcza w ostatnich dwóch latach – wysokiej inflacji spowodowało, że przez sześć lat (2018-2023) budżet państwa nie musiał ani razu przekazywać dodatkowych środków, a ustawa 6 proc. (a potem 7 proc.) PKB na zdrowie „realizowała się” sama.

Z jakim skutkiem? Minister zdrowia Adam Niedzielski utrzymywał, że 7 proc. PKB na zdrowie mamy osiągnąć zgodnie z ustawą w 2027 r. – Tempo w ostatnich dwóch latach było szybsze niż zakładane. Do planów dołożyliśmy dodatkowe ponad 43 mld zł – mówił Niedzielski jesienią 2022 r., „zapominając”, że w lwiej części te miliardy pochodziły ze wzrostu składki zdrowotnej związanego ze wzrostem gospodarczym, dodatkowo powiększonego o rozpędzoną już w 2021 r. inflację, a także – częściowo – z wydatków związanych z COVID-19.

Mikre postępy

Ile warte w rzeczywistości są owe miliardy złotych i w jakim stopniu przesunęły nas na mapie drogowej w kierunku 7 proc. PKB na zdrowie, pokazała informacja sygnalna GUS o wydatkach na zdrowie w latach 2021-2022 (obejmująca bieżące wydatki publiczne, jak i zdrowotne). W porównaniu do 2021 r. wydatki te wzrosły o ponad 21 proc., ale choć można w kwotach nominalnych mówić o prawdziwej eksplozji, w odniesieniu do PKB jest zaledwie mikry postęp.

W 2022 r. Polska wydała na zdrowie 6,7 proc. (bieżącego) PKB, w 2020 r. było to 6,5 proc., a w 2021 r. – 6,4 proc. Czyżby Polacy zaczęli oszczędzać na wydatkach prywatnych? Skąd! One od lat utrzymują się na zbliżonym poziomie 1,6-1,8 proc. PKB (w 2022 r. – 1,7 proc. PKB) i stanowią nieco ponad jedną czwartą bieżących wydatków ogółem.

Skoro więc wydatki publiczne sukcesywnie, jak zapewnia rząd, się zwiększają – w tym roku przekroczą 6 proc. – a wydatki prywatne utrzymują się na stałym poziomie, jak to możliwe, że globalnie wydajemy 6,7 proc., a nie 7,7 proc. PKB?

Brak zaskoczenia

Żadnej tajemnicy ani zagadki nie ma. Stosując metodologię międzynarodową – tę, według której GUS raportuje dane do Eurostatu i która jest stosowana w raportach Komisji Europejskiej i OECD, jedyną, która ma sens – widać jak na dłoni, że wydatki publiczne na zdrowie względem PKB nie rosną.

Albo inaczej, bardzo powoli pięły się w górę (w ślimaczym tempie) do 2020 r., w 2021 r. wystrzeliły za sprawą dodatkowych wydatków związanych z pandemią, by w 2022 r. zaliczyć potężny spadek o ok. 0,5 punktu procentowego (z 5,39 proc. w 2021 r. do 4,91 proc.).

Trudno uznać to za zaskoczenie. Już od wielu miesięcy eksperci przedstawiali i przedstawiają wyliczenia, z których wynika, że udział wydatków na zdrowie w bieżącym PKB w 2022 r. zmalał.  Pojawiły się wręcz po dwóch, trzech latach ciszy w tym temacie głosy o konieczności powrotu do dyskusji nad realnym zwiększeniem finansowania publicznego systemu, na przykład przez podniesienie daniny składkowej.

W czerwcu publicznie mówiła o tym m.in. dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert Uczelni Łazarskiego oraz wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. Trudno nie zauważyć jednak, że oficjalny przekaz o „podwojeniu nakładów” (podczas gdy podwojeniu uległa jedynie kwota nominalna) skutecznie blokuje podjęcie rzeczowej dyskusji o teraźniejszości i przyszłości publicznego systemu w jego wymiarze finansowym.

Analizując poziom wydatków publicznych na zdrowie – w kontekście przyszłorocznego planu finansowego NFZ i danych GUS – trudno też nie zauważyć, że zapowiedziana dotacja podmiotowa z budżetu państwa w wysokości 8 mld zł jest niemal identyczna jak kwota, którą w 2023 r. NFZ stracił na decyzji o przeniesieniu do Funduszu wszystkich świadczeń, za które wcześniej – głównie w postaci dotacji przedmiotowej – płacił budżet państwa (m.in. ratownictwo medyczne, szczepienia ochronne, leki dla seniorów i ciężarnych).

Resort nie widzi problemu

Istotnym elementem finansowej układanki są również dane dotyczące zadłużenia publicznych podmiotów. W czerwcu poznaliśmy – po dobrych kilku miesiącach zwłoki – dane po trzecim kwartale 2022 r. (ok. 19 mld zł zobowiązań ogółem), zaś pod koniec lipca – wstępne dane na koniec 2022 r. – 19,4 mld zł. Resort zdrowia nie widzi problemu, choć – patrząc historycznie – zobowiązania ogółem w ostatnich ośmiu latach się niemal podwoiły.

Niepokojące jest również to, że choć pieniędzy w systemie jest coraz więcej, zobowiązania wymagalne utrzymują się na stałym poziomie: nie rosną dynamicznie, ale skoro kondycja systemu i jednostek się poprawia, powinny ulegać znaczącej redukcji. Bywały już lata, w których zadłużenie wymagalne szpitali na koniec roku kalendarzowego spadało o ok. 25 proc. w stosunku do trzeciego kwartału.

W 2022 r. zmniejszyło się, ale o mniej niż 10 proc. Powód? Z finansami publicznych placówek wcale nie jest tak dobrze, jak przedstawia to resort zdrowia. Eksperci przypominają zaś, że zarówno zobowiązania ogółem, jak i zwłaszcza zobowiązania wymagalne w warunkach wysokiej inflacji i bardzo wysokich stóp procentowych to nic innego jak wypompowywanie pieniędzy z publicznego systemu (koszty obsługi zadłużenia).

W szczególnie trudnej sytuacji są szpitale pierwszego i drugiego stopnia zabezpieczenia. Pod koniec czerwca Związek Powiatów Polskich opublikował raport z badań, jak na ich finanse wpłynęła ubiegłoroczna nowelizacja ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników ochrony zdrowia, a w zasadzie nie tyle sama nowelizacja, co mechanizmy finansowania wynikających z niej wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów leczniczych.

Powiedzieć, że sytuacja szpitali powiatowych się pogorszyła, to nic nie powiedzieć: raport pokazuje, że stratę odnotowało 191 na 211 przebadanych placówek. Zwiększyły się przychody szpitali o nieco ponad miliard złotych, ale koszty działalności podstawowej wzrosły aż o 1,6 mld zł. O przeszło 2 mld zł wzrosły zobowiązania. – Rok temu biliśmy na alarm w sprawie sytuacji szpitali powiatowych i systemu ochrony zdrowia. W tym roku też bijemy na alarm – mówiła wiceprezydent Warszawy Renata Kaznowska.

 „W zdecydowanej większości szpitali powiatowych zmiana zasad wyceny świadczeń wskazana w Rekomendacji nr 65/2022 z dnia 13 lipca 2022 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nie pozwoliła na zabezpieczenie środków na sfinansowanie obligatoryjnych podwyżek wynagrodzeń oraz pokrycia rosnących cen towarów i usług spowodowanych inflacją. Zdecydowana większość szpitali powiatowych nie osiągnęła wskazanego w Rekomendacji poziomu 22,4 proc. wzrostu wartości umów, tj. poziomu, o jaki wzrosły zobowiązania płatnika. Na taki stan rzeczy miało wpływ wchłonięcie przez nowe wyceny współczynników korygujących, wprowadzanych od 2015 na sfinansowanie podwyżek wynagrodzeń w sektorze ochrony zdrowia w poprzednich latach”.

Prof. Ewelina Nojszewska ze Szkoły Głównej Handlowej, kierująca pracami zespołu przygotowującego raport, podkreślała, że 203 na 211 szpitali miało przychody niższe niż owe 22,4 proc., a 178 placówek nie osiągnęło nawet 16 proc. 24 szpitale w ubiegłym roku zanotowały spadek przychodów. Tylko osiem szpitali powiatowych osiągnęło rekomendowany próg wzrostu wartości umów.

Kłopoty szpitali powiatowych

Dyrektorzy dużej części szpitali pierwszego i drugiego stopnia systemu zabezpieczenia obawiają się, że w tym roku sytuacja się powtórzy. Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że na realizację podwyżek i sfinansowanie innych rosnących kosztów (podwyższenie umów cywilnoprawnych, rekompensata inflacji, wyższych cen mediów etc.) trafi w skali roku 18 mld zł.

Oznacza to przekazanie podmiotom 8 mld zł do końca tego roku, a są duże obawy, że ponownie koszty okażą się wyższe niż przychody i szpitale nie będą w stanie się zbilansować. To może tylko skomplikować ich niełatwą sytuację. Praktycznie nie ma tygodnia, by do opinii publicznej nie trafiły informacje o zawieszeniu lub likwidacji kolejnych oddziałów w szpitalach powiatowych.

Dosłownie za chwilę zaś szpitale będą musiały zacząć mierzyć się z wymaganiami wynikającymi z ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, w tym z wymogiem autoryzacji. To, mówią zgodnie eksperci i samorządowcy, może oznaczać faktyczny koniec działalności dla wielu (choć oczywiście nie wszystkich i nawet zapewne nie większości) szpitali powiatowych.

Negatywny scenariusz jest tym bardziej prawdopodobny, że znacząca część dodatkowych środków, które mają trafić do placówek, to pieniądze za wykonanie większej liczby świadczeń. Tymczasem, jak podkreślają dyrektorzy zrzeszeni w Ogólnopolskim Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wykonywanie większej liczby nierentownych, źle wycenionych procedur, nie tylko nie rozwiąże problemów szpitali, ale je pogłębi – powiększając straty placówek.

Szpitale przy wsparciu Związku Powiatów Polskich domagają się przede wszystkim urealnienia (czyli podwyższenia) przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wycen znacznie większej liczby świadczeń niż ta, którą w tej chwili zapowiada Ministerstwo Zdrowia w kilku obszarach (interna, chirurgia, ginekologia i położnictwo).

Co więcej, samorządy i szpitale jednym głosem żądają, by do ustawy wpisać mechanizm gwarantujący niemal automatyczne (a w każdym razie obligatoryjne) zwiększanie wycen świadczeń na podstawie danych makroekonomicznych, tak by szpitale i inne podmioty działające w systemie publicznym nie musiały się zadłużać i kredytować systemu. Resort zdrowia nie widzi jednak potrzeby takich zmian.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika  „Służba Zdrowia”

Co wynika z planu

Prognozowane koszty świadczeń w 2024 r. sięgną niemal 157 mld zł, co będzie oznaczać wzrost o blisko 15 proc. w stosunku do planu na 2023 r. Największy wzrost kosztów świadczeń prognozowany jest w:

• ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) – o 23,11 proc., do kwoty 14 mld 374 mln 343 tys. zł,
• opiece paliatywnej i hospicyjnej – o 35,4 proc., do kwoty 1 mld 507 mln 232 tys. zł,
• świadczeniach stomatologicznych – o 23,7 proc., do kwoty 3 mld 335 mln 356 tys. zł.

Dynamika w obszarach takich jak POZ (ok. 10 proc. wzrostu) i szpitale (13 proc.) oscyluje wokół obecnego poziomu inflacji lub go nieznacznie tylko przekracza.