Prof. Artur Ludwin: Czas działa przeciwko płodności
Kluczowy jest moment uzyskania informacji o prognozie reprodukcyjnej i związanych z nią możliwych opcjach terapeutycznych. Tę wiedzę można uzyskać w ciągu 2–3 miesięcy – mówi prof. Artur Ludwin, specjalista położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, w rozmowie z Lidią Sulikowską.
Co jest najważniejsze w rozpoznawaniu i leczeniu niepłodności u kobiet?
Zgodnie z ogólną definicją niepłodność występuje, gdy para przez 12 miesięcy bezskutecznie stara się o dziecko. To moment na rozpoczęcie diagnostyki, ale w przypadku kobiet poniżej 35. roku życia. U starszych pacjentek już po sześciu miesiącach nieskutecznych starań wdrażamy diagnostykę i leczenie.
Są sytuacje, w których w ogóle nie ma sensu czekać, np. bardzo zaawansowany wiek reprodukcyjny, zaburzenia miesiączkowania, podejrzenie przedwczesnej niewydolności jajników, występowanie endometriozy III/IV stopnia, stan po leczeniu onkologicznym lub operacjach w obrębie miednicy małej czy czynnik męski.
Wzorcowa diagnostyka to…
Dobrze przeprowadzona diagnostyka to taka, która jest szybka i równoległa, badająca główne możliwe przyczyny niepłodności, oczywiście z uwzględnieniem badania ginekologicznego i badania ultrasonografii przezpochwowej, najlepiej USG 3D, dzięki któremu dokładnie widać m.in. wady wrodzone macicy, a po podaniu kontrastu także inne zmiany, np. polipy endometrialne, zrosty wewnątrzmaciczne, defekt blizny po cięciu cesarskim czy mięśniaki podśluzówkowe. Największym błędem w leczeniu niepłodności nie jest brak badań, ale nadmiar badań o niskiej wartości, a wysokich kosztach przy jednoczesnym opóźnianiu decyzji terapeutycznych, szczególnie u kobiet w zaawansowanym wieku reprodukcyjnym.
To wywiad podpowiada kierunek, w jakim powinna iść diagnostyka. Podczas rozmowy nie może zabraknąć pytań o choroby autoimmunologiczne, bolesne miesiączki, bolesne stosunki płciowe, przebyte choroby przenoszone drogą płciową, przebyte leczenie onkologiczne, styl życia i wagę pacjentki, a także przebyte zabiegi operacyjne – zajście w ciążę mogą utrudniać m.in. blizny pousuwaniu mięśniaków, zrosty po zabiegach łyżeczkowania, a także patologie powstające po operacjach na jajnikach, które skutkują spadkiem rezerwy jajnikowej. Najważniejsze – diagnozujemy jednocześnie kobietę i mężczyznę. Zlecanie kolejnych specjalistycznych badań bez wiedzy o płodności partnera mija się z celem.
Jakie mamy możliwości oceny rezerwy jajnikowej i drożności jajowodów?
Do oceny rezerwy jajnikowej możemy wykonać badanie USG, podczas którego liczy się pęcherzyki antralne w jajnikach, lub można zlecić badanie poziomu AMH (hormonu anty-Müllerowskiego z krwi). Jednak wynik takiej oceny, w tym poziom AMH, nie przewiduje płodności naturalnej. AMH odzwierciedla pulę pęcherzyków i służy do prognozowania potencjalnej odpowiedzi jajników na stymulację – przybliżoną liczbę oocytów możliwych do uzyskania w IVF. Można mieć bardzo niskie AMH i zachowaną płodność przy występujących owulacjach i bardzo wysokie AMH – np. w PCOS – i obniżoną szansę na ciążę ze względu na anowulację.
Z kolei jednym z pierwszoplanowych badań w niepłodności jest badanie drożności jajowodów. Tutaj dawniej stosowano histerosalpingografię rentgenowską. Dziś to badanie w całej Europie jest wypierane przez ultrasonograficzne badanie drożności, zwłaszcza przy użyciu kontrastu piankowego (HyFoSy). Standardem referencyjnym pod względem dokładności diagnostycznej pozostaje badanie laparoskopowe, ale ze względu na jego inwazyjność stosuje się je tylko w określonych wskazaniach.
Kiedy jest właściwy moment na histeroskopię diagnostyczną?
To badanie powinno być wykonywane jedynie w określonych sytuacjach, np. gdy wykryto nieprawidłowości w badaniu USG lub gdy mamy dodatkowe wskazania związane z zaburzeniami implantacji. Najważniejsze towarzystwa naukowe zwracają uwagę, by nie nadużywać przeprowadzania histeroskopii u kobiet z niepłodnością, gdy nie ma dodatkowych objawów lub nieprawidłowości w USG lub sonohisterografii. Również najlepsze jakościowo badania naukowe nie wykazały, żeby jego przeprowadzanie przed IVF przynosiło zwiększony odsetek ciąż u kobiet, które mają prawidłowy wynik badania ultrasonograficznego.
Jak długo może trwać podstawowa diagnostyka?
Wzorcowy model referencyjny mówi o tym, żeby całość diagnostyki przeprowadzić w ciągu 1–3 cykli menstruacyjnych. Po tym czasie, biorąc pod uwagę wiek pacjentki i potencjalnie wykryte patologie, podejmujemy decyzję odnośnie do dalszego postępowania – leczenia zachowawczego, chirurgicznego, pogłębienia diagnostyki lub skierowania pacjentki do klinki wspomaganego rozrodu np. w celu przeprowadzenia zapłodnienia pozaustrojowego.
A inne, mniej oczywiste przyczyny niepłodności kobiecej?
Do patologii, które często nie są rutynowo identyfikowane, zaliczamy schorzenia, których wcześniej nie doceniano lub nie wiązano z niepłodnością, np. defekt blizny macicy po cięciu cesarskim. To jedna z najważniejszych nowych przyczyn niepłodności wtórnej, która może uniemożliwiać zajście w ciążę – również za pomocą in vitro. Jeśli dochodzi do cofania się krwi z defektu do jamy macicy, to odsetek powodzeń IVF jest bardzo niski. Szacuje się, że niepłodność wtórna występuje u 5–20 proc. kobiet z dużym defektem blizny po CC.
W I Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego założyliśmy pierwszą w Polsce poradnię diagnostyki i leczenia tej patologii. Obserwujemy, że problem jest wciąż dramatycznie niedodiagnozowany, na szczęście można go skutecznie leczyć. Badaniem, które najlepiej wykrywa defekt blizny po CC, jest sonohisterografia. Uważam, że u pacjentek z niepłodnością wtórną, które przeszły cięcie cesarskie, powinno się je rutynowo wykonywać.
Na czym polega ten defekt?
To nisza, czyli ubytek w mięśniu macicy, który może pojawić się w miejscu po cięciu. Wówczas zrośnięta jest tylko górna, powierzchowna część mięśniówki, a ta znajdująca się od wewnętrznej strony macicy – już nie. W tej lokalizacji zazwyczaj zalega krew miesiączkowa, która może generować przewlekły stan zapalny endometrium, jak również zmieniać skład śluzu i PH jamy macicy, co z kolei może zaburzać transport plemników i sprawiać, że środowisko w jamie macicy jest niekorzystne dla implantacji. Nisza może też zaburzać perystaltykę macicy.
Kolejna kwestia to przewlekłe zapalenie endometrium.
Szacuje się, że problem ten może odpowiadać nawet za 10–30 proc. przypadków niepłodności z przyczyn nieustalonych. Jednak według aktualnych międzynarodowych wytycznych nie należy rutynowo zalecać badania w kierunku wykrycia tego schorzenia. Dotyczy to zarówno histeroskopii, jak i biopsji endometrium. Przewlekłe zapalenie endometrium standardowo leczymy za pomocą antybiotykoterapii, ale brakuje ostatecznych wyników badań, które by udowadniały, że taka terapia rzeczywiście poprawia wyniki reprodukcyjne.
Idąc dalej w kierunku możliwych przyczyn niepłodności związanych z endometrium, warto zwrócić uwagę na adenomiozę, czyli obecność komórek endometrium w obrębie mięśnia macicy. To jedna z postaci endometriozy. W przypadku niepłodności szczególnie istotna może okazać się forma rozlana albo taka, która wpływa na kształt jamy macicy. Mamy do dyspozycji coraz lepsze narzędzia ultrasonograficzne do identyfikowania tej patologii, podejmujemy też próby chirurgicznego leczenia adenomiozy, np. techniką histeroskopową.
Kolejną nieoczywistą przyczyną mogą być tzw. nowe wady wrodzone macicy, czyli małe subtelne zaburzenia kształtu jamy macicy. Co ciekawe, o ile w Europie Południowej leczy się je operacyjnie, to w USA są one klasyfikowane jako zupełnie normalna macica. Coraz częściej zwraca się też uwagę na zaburzenia mikrobiomu endometrium. Pojawiają się jednak głosy, że jest to obszar nieco przereklamowany.
Kiedy warto pójść w kierunku mniej popularnych przyczyn niepłodności?
Na pewno u pacjentek, u których podstawowe badania wyszły prawidłowe, w przypadku nawracających niepowodzeń implantacyjnych, u pań z historią poronień biochemicznych, po cięciu cesarskim, po zabiegach w obrębie jamy brzusznej.
Kiedy opiekę nad parą powinna przejąć klinika leczenia niepłodności?
Z punktu widzenia niepłodnej pary kluczowy jest moment uzyskania informacji o prognozie reprodukcyjnej i związanych z nią możliwych opcjach terapeutycznych. Tę wiedzę można uzyskać maksymalnie w ciągu 2–3 miesięcy. Jeśli nie udaje nam się w tym czasie ustalić przyczyny niepłodności, to nie ma co czekać. Do kliniki leczenia niepłodności i wspomaganego rozrodu należy bezwzględnie szybko skierować pacjentki w zaawansowanym wieku rozrodczym, po nawracających poronieniach (powyżej dwóch), z zaburzeniami implantacji.
Również w przypadku niskiej rezerwy jajnikowej pacjentka może trafić szybciej do takiej kliniki, by wcześniej zaplanować efektywną strategię starań o dziecko. Jeśli problem niepłodności wynika z przyczyn możliwych do leczenia chirurgicznego, jak np. w przypadku polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych, zrostów wewnątrzmacicznych czy defektu blizny po CC, kierujemy na odpowiedni zabieg. Jeśli możliwe jest leczenie zachowawcze, wdrażamy je.
W poradni ginekologicznej można z powodzeniem leczyć mniej skomplikowane zaburzenia owulacji, w tym prowadzić indukcję do zazwyczaj 3 cykli stymulowanych z monitorowaniem. Nie widzę sensu w powtarzaniu w nieskończoność badań hormonalnych, długotrwałych indukcji stymulacji i wielomiesięcznego diagnozowania przyczyn immunologicznych. Taka pacjentka wraz z partnerem powinna przejść pod opiekę kliniki leczenia niepłodności.
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2026
