Prof. Lidia Rudnicka: Dermatologia to specjalność elitarna

Z prof. Lidią Rudnicką, prezesem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: inventionmed.pl

Przedmiotem leczenia dermatologów jest skóra. Jakie choroby najczęściej nękają ten narząd?

Dermatologia obejmuje kilka tysięcy chorób. Niewielka część z nich może mieć tendencję do samoistnego ustępowania (np. niektóre postacie trądziku).

W takich przypadkach rola dermatologa jest wspomagająca, ale takie choroby stanowią niewielką cześć naszych zainteresowań. Większość chorób to choroby przewlekłe, takie jak np. atopowe zapalenie skóry, łuszczyca lub toczeń.

Diagnozujemy też i leczymy nowotwory skóry oraz potrafimy zidentyfikować choroby ogólnoustrojowe na podstawie objawów dermatologicznych. Do tej grupy można zaliczyć zespoły paraneoplastyczne i patologiczne wypadanie włosów.

Lista dolegliwości jest zatem długa, jakimi czynnikami są one wywołane?

Tylko część chorób ma przyczyny egzogenne. W większości przypadków są one nieznane.

Jak w takim razie się przed nimi bronić?

W zakresie działań dermatologów zaleca się, aby robić kontrolne badanie dermoskopowe najlepiej raz w roku w ramach profilaktyki nowotworów skóry. W przypadku wypadania włosów, które trwa dłużej niż kilka miesięcy i nie ma znanej przyczyny (na przykład ciąża i poród), należy wykonać badania dermatologiczne z dwóch powodów.

Po pierwsze – w części przypadków wypadanie włosów może być manifestacją chorób narządów wewnętrznych, po drugie – szybkie włączenie leczenia daje szansę na odrost. Włączenia leczenia wymagają również przewlekłe zapalne choroby skóry, co pozwala zapobiegać ogólnoustrojowym skutkom choroby. To są wystarczające powody, aby zgłaszać się do dermatologa częściej, niż to ma miejsce w rzeczywistości.

Ale do dermatologa niełatwo się dostać, trzeba mieć skierowanie od lekarza POZ i ustawić się w długiej kolejce. Jak PTD postrzega ten problem?

Zauważyliśmy, że wprowadzenie skierowań nie spowodowało zmniejszenia liczby pacjentów w gabinetach dermatologicznych pracujących w ramach umów z NFZ. Zmiana ustawy wprawdzie nie zablokowała dostępu do specjalistów w tej dziedzinie, czego się obawiano, jednak znacznie utrudniła do nich dostęp.

Zresztą to nie dotyczy tylko dermatologii, ale innych specjalności, co wynika z wielu lat zaniedbań ustawodawcy w sprawach dotyczących organizacji ochrony zdrowia. Ostatnia próba normalizacji sytuacji sprzed 20 lat została zablokowana. Bez zmian systemowych w ochronie zdrowia nie będzie krótszych kolejek, większej liczby lekarzy i pielęgniarek oraz większego komfortu leczenia.

Czy jest to kwestia niskich kontraktów z NFZ, czy może wadliwej struktury organizacyjnej opieki dermatologicznej w naszym kraju (ambulatoryjnej i szpitalnej)?

Struktura organizacyjna jest dobra. Około 15 proc. dermatologów pracuje w szpitalach. Większość szpitali świadczy usługi kompleksowe w oddziałach i ambulatoriach. Taka koncepcja organizacyjna sprawdza się w wielu krajach. Kontrakty NFZ dzieli wewnątrz szpitala dyrektor, to od dyrektora w dużej mierze zależy wysokość kontraktu.  Co do wyceny usług, to moim zdaniem nikt nigdy nie dokonał analizy kosztów. Wycena jest oparta na danych historycznych, w wielu przypadkach zaniżonych.

Tam, gdzie dokonano analizy kosztów, została ona oparta na żenująco niskim wynagrodzeniu lekarzy i pielęgniarek. W efekcie NFZ płaci za mało i pracownicy ochrony zdrowia zarabiają za mało. Koło się zamyka. Oczywiście kontrakty na świadczenia dermatologiczne są pochodną ogólnych kontraktów szpitali. Te są znacząco za niskie w wielu szpitalach, szczególnie w szpitalach klinicznych. W mojej ocenie ta sytuacja ma szanse się poprawić gdy zostaną wprowadzone globalne zmiany systemowe, w tym w szczególności zlikwidowanie monopolu jednej instytucji ubezpieczania zdrowotnego.

Ponadto trzeba pamiętać, że liczba osób utrzymujących NFZ jest znacząco mniejsza niż liczba osób korzystających z jego usług. W systemie rynkowym każdy ubezpieczony płaci składkę, a za część osób koszt ubezpieczenia ponosi budżet państwa. Mamy system wzorowany na brytyjskim NHS, który jest częściowo niewydolny finansowo i organizacyjnie, mimo stale zwiększanych nakładów na ochronę zdrowia.

Kiedy lekarz POZ powinien kierować pacjenta do dermatologa?

Zawsze, gdy pacjent ma objawy dermatologiczne (skóra, włosy, paznokcie, błona śluzowa jamy ustnej lub narządów płciowych), co do których nie ma pewności, że posiada wiedzę potrzebną do skutecznego postawienia rozpoznania i leczenia.

No właśnie, dermatologia to dziedzina rozległa i specyficzna, co jest w niej kluczowe – diagnostyka czy leczenie?

Najpierw precyzyjna diagnostyka, potem skuteczne leczenie. Trudno oddzielić jedno od drugiego.

Jakie postępy dermatologia odnotowała w ciągu ostatnich lat? Co było przełomem, np. w leczeniu nowotworów skóry, w tym czerniaka, łuszczycy?

Co roku publikowanych jest ponad 10 tys. prac naukowych dotyczących chorób skóry. Nie da się streścić wszystkich nowości w jednym wywiadzie. Są nowe metody diagnostyczne, ale też nowe metody leczenia pęcherzycy, pemfigoidu, twardziny układowej, łysienia androgenowego kobiet, łysienia plackowatego, raka podstawnokomórkowego, chłoniaka pierwotnego skóry, rogowacenia słonecznego, wyprysku i wielu innych chorób. Oczywiście czerniak i łuszczyca również należą do tej grupy.

A medycyna estetyczna? Od kilku lat towarzystwo toczy walkę z nasilającym się zjawiskiem wykonywania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej przez kosmetologów i osób, które lekarzami nie są. Z jakim skutkiem?

Należy odróżnić zabiegi dermatologii estetycznej wykonywane przez lekarzy innych specjalności niż dermatologia od zabiegów wykonywanych przez osoby bez wykształcenia lekarskiego. Oczywiście dermatolodzy mają wykształcenie i doświadczenie niezbędne do wykonywania takich zabiegów. Myślę, że również lekarze innych specjalności mogą nabyć w pewnym zakresie takie umiejętności. Leczymy wiele powikłań takich zabiegów wykonywanych przez osoby bez wykształcenia lekarskiego.

Poszkodowani rzadko mają roszczenia w stosunku do takich samozwańczych pseudoekspertów. Myślę, że z wielu powodów. Po pierwsze – decyzja o korzystaniu z takich usług podyktowana jest niską ceną zabiegu. Nie lubimy przyznawać się do tego, że ponieśliśmy porażkę, próbując zaoszczędzić na jakości. Stało się w Polsce przedmiotem pewnego wstydu korzystanie z zabiegów dermatologii estetycznej w gabinetach osób, które nie są lekarzami. Po drugie – lekarze ponoszą odpowiedzialność wynikającą z ustawy o zawodzie lekarza. Osób bez wykształcenia lekarskiego przepisy tej ustawy w sposób oczywisty nie obowiązują.

Po trzecie – po nieudanych zabiegach osoby poszkodowane przychodzą do lekarzy, aby ratować swój wgląd. W takich sytuacjach przyszłość jest ważniejsza niż przeszłość. PTD z nikim nie walczy i nie jest to zadanie naszego towarzystwa naukowego. Podjęliśmy wiele działań edukacyjnych i informacyjnych. Z troską zauważamy te niepokojące tendencje i zwracamy na ten problem uwagę osób korzystających z zabiegów dermatologii estetycznej oraz Ministra Zdrowia i ustawodawcy. Ministerstwo Zdrowia podzieliło nasz pogląd w tej sprawie i zapowiedziało podjęcie stosownych działań.

Dermatologia to dziedzina interdyscyplinarna, ponieważ wiele zmian skórnych jest następstwem innych chorób. Jak wygląda współpraca dermatologa z lekarzami innych specjalności?

Zawsze jeden lekarz musi koordynować współpracę i opiekę nad pacjentem. Jeśli głównym problemem pacjenta jest problem dermatologiczny, powinien to być dermatolog-wenerolog. Współpraca nie polega i nie może polegać na „demokratycznych” wyborach najlepszego leczenia dla pacjenta. Każdy lekarz niezależnie od specjalności jest przede wszystkim lekarzem. Jeśli koordynuje leczenie, to dba o to, aby rekomendacje terapeutyczne poszczególnych specjalistów układały się w taką logiczną całość.

Jakie jest zainteresowanie młodych lekarzy dermatologią? Ilu mamy specjalistów w tej dziedzinie?

Mamy około 3 tys. dermatologów. To dużo więcej niż w innych krajach w przeliczeniu na jednego mieszkańca. Dermatologia w Polsce jest specjalnością elitarną w takim znaczeniu, że wymaga najlepszego wyniku na egzaminie LEK, aby otrzymać rezydenturę. Dzięki temu mamy bardzo dobrych dermatologów, może najlepszych specjalistów w tej dziedzinie na świecie, cenionych i przyjmowanych z otwartymi rękami w wielu krajach. Nadmierne otwarcie tej specjalizacji nie służyłoby jakości naszej specjalności.

Dokąd zmierza współczesna dermatologia i jak PTD wpisuje się w te trendy?

Współczesna medycyna zmierza do zindywidualizowanych metod terapeutycznych. Dermatologia pod tym względem nie jest inna. PTD ma tu istotną rolę do spełnienia jako kreator współczesnych zasad diagnostyczno-terapeutycznych i jako organizacja o dużym potencjale edukacyjnym.