Prof. Wojciech Piotrowski: Rehabilitacja równie ważna jak farmakoterapia

O znaczeniu nowoczesnych technik fizjoterapii w leczeniu chorób płuc mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Piotrowski w rozmowie z Piotrem Kościelniakiem.

Choroby płuc, takie jak np. POChP, to czwarta najczęstsza przyczyna zgonów na świecie, odpowiada za ok. 10 proc. zgonów rocznie według WHO. Dlaczego jest tak źle?

Najpoważniejszym problemem jest tu oczywiście palenie papierosów, w tym palenie przez kobiety. To w znaczący sposób przyczynia się do liczby zachorowań oraz zgonów. Pierwszym krokiem powinna być zatem edukacja społeczeństwa i wdrożenie działań ograniczających użycie tytoniu. Dochodzi tu jeszcze jeden aspekt, czyli starzenie się społeczeństwa, bo POChP jest jedną z chorób układu oddechowego związaną ze starzeniem się organizmu.

Co możemy zrobić poza edukacją i działaniami zmierzającymi do redukcji liczby osób palących? Na pewno liczy się wczesne rozpoznanie, czyli po prostu diagnostyka, badania przesiewowe w kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Tu najistotniejsza jest rola lekarzy rodzinnych, którzy powinni pytać pacjentów o wczesne objawy, takie jak przewlekły kaszel, pogarszająca się tolerancja wysiłku. No i przynajmniej raz w roku warto zrobić badanie spirometryczne, które jest podstawą rozpoznania POChP.

POChP to tylko część problemu – statystyka WHO mówi generalnie o chorobach płuc. Jak wygląda leczenie mukowiscydozy, astmy, stanów rozstrzenia oskrzeli czy chorób zakaźnych, jak na przykład powracającego ostatnio krztuśca? Może problemem są standardy leczenia?

To bardzo złożony temat, bo tutaj musimy rozdzielić pewne rzeczy, jak mukowiscydoza, niektóre postaci rozstrzenia oskrzeli, które mogą mieć charakter chorób o charakterze wrodzonym, genetycznie uwarunkowanym. Tu czynniki zewnętrzne zwykle nie mają większego znaczenia. W przypadku POChP jest inaczej. To jest sprawa, którą na którą mamy wpływ przez profilaktykę, leczenie…

Pod pewnymi względami leczenie, zwłaszcza rehabilitacja chorych, jest jednak podobna…

Tak, stosuje się leki w postaci inhalacji, które zapewniają optymalną drogę podawania leku i minimalne objawy niepożądane, redukując efekty ogólnoustrojowe. Jednocześnie osiągamy wysokie stężenie tych leków w drogach oddechowych, czyli tam, gdzie chcemy to osiągnąć. Ale w przypadku POChP jest jednak inna filozofia leczenia. Podstawą leczenia jest tu tak zwana podwójna bronchodylatacja, a więc stosowanie leków rozszerzających oskrzela o dwóch różnych mechanizmach działania – długo działających betamimetyków oraz długo działających leków antycholinergicznych.

Natomiast w przypadku astmy podstawą jest leczenie przeciwzapalne, czyli stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych, ewentualnie z dodatkiem innych leków, takich jak leki rozszerzające oskrzela. I muszę przyznać, że nawet wśród specjalistów te różnice nie są w wystarczający sposób rozpoznawane. W związku z tym mamy wielu chorych na POChP, którzy są leczeni jak astmatycy.

Pomówmy chwilę o metodzie mechanicznego wspomagania oczyszczania drzewa oskrzelowego, która ma zastosowanie przy większości wymienionych wyżej chorób. Jaka jest jego wartość i dostępność w Polsce?

Tutaj trzeba zacząć od tego, że rehabilitacja oddechowa, w tym fizjoterapia, jest w przypadku POChP czy rozstrzeni oskrzeli metodą leczenia równie ważną jak farmakoterapia. Niestety, w Polsce te metody leczenia są zupełnie niedoceniane. Przede  wszystkim są nieodpowiednio finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia…

Czyli nie są refundowane…

…nie są refundowane lub są refundowane w sposób dalece niedostateczny. I to się przekłada również na ich dostępność, bo szpitalom czy poradniom specjalistycznym nie opłaca się organizować drogich ośrodków, które byłyby przygotowane do prowadzenia takiej terapii. Na przykład w województwie łódzkim mającym 2,4 mln obywateli, z których – jak wiemy – ok. 10 proc. choruje na POChP, a dodajmy inne jeszcze choroby przewlekłe, którym towarzyszy zaleganie nadmiernej ilości wydzieliny w drogach oddechowych, zapotrzebowanie na tego rodzaju interwencje jest ogromne.

I na tak liczną grupę pacjentów mamy tylko jeden ośrodek rehabilitacji oddechowej, który znajduje się w Łagiewnikach. Jest świetnie wyposażony, z bardzo dobrze przygotowaną kadrą, ale przyjmuje pacjentów na dziesięciu łóżkach, a zatem pokrywa ułamek procenta potrzeb województwa. Są województwa, w których nie ma nawet jednego takiego ośrodka.

W takie urządzenia wyposażone są wszystkie centra transplantacji płuc w Polsce. Gdzie jeszcze powinny trafić?

Do każdego ośrodka zajmującego się rehabilitacją w chorobach płuc. Tak jak mówiłem, fizjoterapia jest tylko elementem tej rehabilitacji, bo przede wszystkim mamy tutaj ćwiczenia wzmacniające ogólną sprawność, czynność mięśni szkieletowych, mięśni oddechowych, nauczanie prawidłowych technik oddychania, radzenia sobie z uczuciem duszności, elementy psychoterapii, edukacji antynikotynowej.

Jeżeli chodzi o techniki oczyszczania dróg oddechowych, to jest to jeden z elementów fizjoterapii i oczywiście w wielu chorobach takie oczyszczanie jest niezwykle ważne. Na przykład u chorych z rozstrzeniem oskrzeli, które może być chorobą niezależną, ale może też towarzyszyć innym chorobom, takim jak POChP, astma i choroby śródmiąższowe, zaleganie tej wydzieliny uruchamia błędne koło prowadzące do nadkażenia przez bakterie, w tym przez groźne bakterie oportunistyczne, takie jak Pseudomonas aeruginosa, które powodują kolejne zaostrzenia. To potęguje destrukcję drzewa oskrzelowego, nasila zmiany, no i wytwarza mechanizm błędnego koła prowadzący do ciężkiego, nieodwracalnego i postępującego zniszczenia układu oddechowego. W tym kontekście oczyszczanie jest kluczowe.

Jak wygląda technika tego oczyszczania?

Takich metod jest wiele, pojawiają się też coraz nowsze urządzenia i techniki. Jedną z nowszych technologii jest urządzenie do drenażu autogenicznego (mechaniczna oscylująca eksuflacja wysokiej częstotliwości), powodujące drgania i uruchomienie tej wydzieliny. To oryginalny pomysł, tego typu urządzenia są już zresztą dostępne w Polsce.

Mają bardzo szerokie zastosowanie, idealnie nadają się do wspomagania leczenia zaostrzeń rozstrzeni oskrzeli, jak również do prowadzenia chorych w okresie przewlekłym, czyli między zaostrzeniami, co pozwala na zmniejszenie ryzyka tych zaostrzeń i zmniejsza częstość hospitalizacji. W tej chwili prowadzone są badania kliniczne wśród chorych na mukowiscydozę i chorych na rozstrzenie oskrzeli, a także analizy porównawcze z innymi technikami i urządzeniami do oczyszczania drzewa oskrzelowego.

Wspomniał Pan o kwestii finansowej. Czy to są drogie urządzenia?

Cena samego urządzenia to 10-20 tys. zł. Koszty związane są przede wszystkim z ich obsługą, czyli z uzupełnianiem jednorazowych końcówek, ustników, całego oprzyrządowania, które jest przeznaczone dla jednego pacjenta. W całej strukturze kosztów szpitala nie są to sumy znaczące.

Rozumiem, że przy tych stosunkowo niewielkich nakładach techniki te istotnie skracają czas rehabilitacji i pozwalają szybciej wrócić do zdrowia?

Dokładnie tak, bo mając świadomość, wyszkolonych specjalistów i sprzęt, korzyści wynikające z prowadzenia tej terapii byłyby nie tylko ważne dla jakości życia pacjentów, ale i opłacalne dla systemu ochrony zdrowia ze względu na rzadsze zaostrzenia i hospitalizacje, które generują niepotrzebne wydatki.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2025

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Piotrowski – kierownik Kliniki Pneumonologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik Oddziału Klinicznego Pulmonologii i Alergologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego w Łodzi