Psychiatria. Trzy poziomy

Opieka psychiatryczna dzieci i młodzieży w Polsce przechodzi głęboką przemianę – pisze Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Polska psychiatria dzieci i młodzieży znalazła się w zapaści. Do lekarza tej specjalności lub psychologa terapeuty na NFZ czekało się w długiej kolejce, a uzyskanie pomocy w krótszym czasie oznaczało pobyt w szpitalu.

Oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży były więc przepełnione. Z braku miejsc pacjenci leżeli na korytarzach. Poradnie psychologiczno-pedagogiczne nie spełniały roli terapeutycznej, zajmowały się głównie diagnozowaniem oraz wydawaniem opinii i orzeczeń dotyczących kształcenia i wychowania.

Zapaść pogłębił deficyt kadrowy psychiatrów dziecięcych. Jest ich w Polsce 400, co oznacza, że na 100 tys. niepełnoletnich przypada 6,3 specjalisty (standardy WHO: 10/100 tys.). W 2018 r. przy Ministerstwie Zdrowia powstał zespół złożony m.in. z ekspertów w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, psychologii i psychoterapii oraz pracowników MZ, który opracował nowy model opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży oparty na trzech poziomach referencyjnych. W tym roku model ten zaczął już funkcjonować.

Poziom pierwszy

Pierwszy poziom obejmuje sieć placówek, których kadrę tworzą psycholodzy, psychoterapeuci oraz terapeuci środowiskowi dzieci i młodzieży. Są to Ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży. Oferta jest kierowana do osób, które nie wymagają diagnozy psychiatrycznej lub farmakoterapii.

Okazuje się, że w przypadku wielu zaburzeń psychicznych, pojawiających się np. w dzieciństwie, z powodzeniem można stosować psychoterapię indywidualną i grupową, terapię rodzinną czy pracę z grupą rówieśniczą, dzięki czemu udaje się zapobiec pogorszeniu stanu zdrowia psychicznego pacjenta i uniknąć pobytu na oddziale psychiatrycznym, który jest traumatycznym doświadczeniem dla młodej osoby. Warunkiem sukcesu jest wczesna reakcja na pojawiające się problemy i ośrodki mają ją zapewnić.

– Ten kierunek jest sprawdzony, skuteczny i zgodny z międzynarodowymi rekomendacjami, a na dodatek można korzystać z pomocy ośrodka bez skierowania – podkreśla prof. Małgorzata Janas-Kozik, pełnomocnik MZ ds. reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownik Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, członek ZG Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Docelowo ośrodek pierwszego stopnia referencyjnego ma funkcjonować w każdym powiecie. Obecnie w drodze konkursu wyłoniono ich 138. Podpisały one umowy z NFZ i rozpoczęły działalność. W sumie ma ich być około 300. Tak gęsta sieć placówek ma umożliwić współpracę ze środowiskiem lokalnym – szkołami i poradniami pedagogiczno-psychologicznymi działającymi w ramach resortu oświaty, co pozwoli objąć dzieci i młodzież kompleksową opieką psychologiczno-psychoterapeutyczną na tym poziomie. Dopracowywane są formy finansowania ośrodków, chodzi o możliwość płacenia pakietowego.

Poziom drugi

Filarem drugiego poziomu referencyjnego są Środowiskowe Centra Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży utworzone z obecnych poradni zdrowia psychicznego i oddziałów dziennych. Jeden ośrodek ma obsługiwać kilka sąsiadujących ze sobą powiatów. Poradni, które można przetransformować w takie centra, jest w kraju około 160, a oddziałów dziennych – 38.

Dr Tomasz Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży na warszawskich Bielanach, jednego z trzech modelowych ośrodków drugiego poziomu referencyjnego, tłumaczy, że z założenia centra obejmują opieką psychiatryczną pacjentów, którzy mają już za sobą terapię w ośrodkach pierwszego poziomu. – Jeśli pomoc na pierwszym poziomie nie przynosi efektów, pacjent powinien być leczony na poziomie drugim, zwłaszcza kiedy nasilą się objawy zaburzeń psychicznych zagrażających zdrowiu i życiu – wyjaśnia dr Tomasz Rowiński.

W ośrodku poziomu pierwszego nie ma psychiatry dzieci i młodzieży, ale w placówce z drugim poziomem referencyjności musi być specjalista w tej dziedzinie. Oprócz lekarza w skład zespołu wchodzi też dwóch psychoterapeutów dzieci i młodzieży, terapeuta środowiskowy, terapeuta zajęciowy, pielęgniarki, psycholog oraz psycholog kliniczny dzieci i młodzieży. – Z uwagi na COVID-19 ośrodki drugiego poziomu nie zdążyły w pełni zacząć funkcjonować, nie odbyły się konkursy i nie podpisano umów z NFZ. Istnieje więc obawa, że pierwszy poziom referencyjny nie udźwignie naporu pacjentów. Wszyscy z niecierpliwością czekamy na rozwiązanie tej sytuacji – konkluduje dr Rowiński.

Poziom trzeci

Na trzecim, najwyższym poziomie referencyjnym, umieszczono Ośrodki Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej, czyli izby przyjęć i oddziały szpitalne. Znajdą w nich pomoc osoby wymagające najbardziej specjalistycznej pomocy, w tym w szczególności w stanie zagrożenia życia i zdrowia, przyjmowane w trybie nagłym. Ze względu na bezpieczeństwo pacjentów konieczne jest, aby w każdym województwie funkcjonowała co najmniej jedna taka placówka. W tych ośrodkach będą się także kształcili przyszli lekarze psychiatrzy dzieci i młodzieży oraz inni specjaliści.

– W starym systemie 34 istniejące oddziały szpitalne nie zaspokajały potrzeb. W nowym, opartym na modelu psychiatrii środowiskowej, może się okazać, że większym problemem będą znajdujące się na mapie Polski takie miejsca, gdzie nie ma ani ośrodka, ani psychiatry, ani psychiatrycznego oddziału dziecięcego – ostrzega prof. Małgorzata Janas-Kozik. Z aprobatą spogląda na Białystok, gdzie wkrótce zostanie otwarty taki oddział, uważa jednak, że powinno ich powstać jeszcze kilka, aby białe plamy zniknęły.

Nowe kadry, nowe wytyczne

Reforma jest prowadzona dwutorowo. Utworzenie trójpoziomowego systemu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży jest bezpośrednio skierowane do pacjenta, drugi tor to szkolenie kadr. Jak zaznacza prof. Janas-Kozik, ta dwutorowość działań była założona i pozwoli reformie ewoluować. Pozyskano już fundusze z Unii Europejskiej na edukację, z których sfinansowano szkolenie kadr w sześciu ośrodkach w Polsce (Poznań, Kraków, Łódź, Warszawa, Lublin i Sosnowiec). Szkolenia są nieodpłatne i dotyczą każdego z trzech poziomów referencyjnych. Psychiatria dziecięca została też wpisana przez Ministerstwo Zdrowia na listę dziedzin deficytowych, co oznacza wyższe pensje dla rezydentów z psychiatrii dzieci i młodzieży.

 – To są naprawdę daleko idące zmiany, wreszcie powstała specjalizacja z zakresu psychoterapii dzieci i młodzieży (dotychczas było tylko szkolenie podyplomowe prowadzone w prywatnych placówkach), została poszerzona psychologia kliniczna o element dziecięco-młodzieżowy oraz utworzono nowy zawód medyczny – terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży, który ma przygotowywać do pracy środowiskowej w ośrodkach pierwszego poziomu referencyjnego – wylicza prof. Małgorzata Janas-Kozik i zapewnia, że zostaną też opracowane nowe wytyczne, które jasno określą, na jakich zasadach kwalifikować pacjentów do leczenia w poszczególnych poziomach referencyjnych, które stany wymagają pomocy psychologicznej, psychiatrycznej czy hospitalizacji. Uważa, że pierwszy poziom jest najważniejszy, ponieważ odwraca dotychczasową piramidę leczenia, u podstaw której znajdowały się szpitalne oddziały psychiatryczne.

Lucyna Krysiak