Pułapki teleporady

Kontakt z pacjentem na odległość to nie tylko kłopot z jego poprawną identyfikacją i ustaleniem uprawnień do świadczeń. To także ryzyko postawienia niewłaściwej diagnozy czy dochowania tajemnicy lekarskiej, o czynnikach czysto technicznych nie wspominając.

Od 2015 r. stopniowo wprowadzane są zmiany przepisów umożliwiające udzielanie świadczeń zdrowotnych bez bezpośredniego osobistego kontaktu z pacjentem. Furtka do udzielania teleporad jest otwarta. Pytanie, czy zawsze można z niej skorzystać?

Co mówią przepisy

Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wykonywanie tych profesji polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje potwierdzone odpowiednimi dokumentami.

Chodzi zwłaszcza o badanie stanu zdrowia, rozpoznawanie chorób i zapobieganie im, leczenie i rehabilitację chorych, udzielanie porad lekarskich, a także wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich. W grudniu 2015 r. przepis ten został rozszerzony o ust. 4.

Mówi on, że czynności te mogą być wykonywane także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zasady orzekania o stanie zdrowia reguluje art. 42 ust. 1 wspomnianej ustawy.

Dzieje się to po uprzednim zbadaniu osobistym lub za pośrednictwem systemów teleinformatycznych albo systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta. Z kolei w myśl art. 42 ust. 2 ustawy bez zbadania pacjenta można wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację takiego zaopatrzenia.

Pod warunkiem, że jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Także ustawa o działalności leczniczej (w art. 3 ust. 1) dopuszcza udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Istotne znaczenie ma też art. 24 ust. 1 tej ustawy, który w pkt 5. stanowi, że w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych w takiej formie, miejscem ich udzielania jest miejsce przebywania osób wykonujących zawód medyczny udzielających tych świadczeń. Przepis ten dotyczy nie tylko podmiotów leczniczych, ale również praktyk zawodowych.

Obowiązują również przepisy stanowione przez samorząd lekarski. 24 lipca 2020 r. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podjęło uchwałę 89/20/P-VIII w sprawie przyjęcia wytycznych dla udzielania świadczeń telemedycznych. Obejmują one także aspekty etyczne takiej aktywności lekarskiej, a ponadto określają dziesięć kroków koniecznych do udzielenia świadczenia w takim trybie.

Jak uniknąć kłopotów

Nie ulega wątpliwości, że odpowiedzialność cywilna, karna i zawodowa lekarza w przypadku udzielenia świadczenia zdrowotnego za pośrednictwem systemu teleinformatycznego/łączności kształtuje się w taki sam sposób, jak w bezpośrednim osobistym kontakcie z pacjentem.

Dochodzą jednak dodatkowe czynniki, które mogą negatywnie wpłynąć na sytuację prawną lekarza. To lekarza obciążają skutki decyzji, czy stan pacjenta i zgłaszane przez niego dolegliwości pozwalają na udzielenie świadczenia w formie teleporady.

Niedoskonałość systemu, za pośrednictwem którego lekarz komunikuje się z pacjentem, może doprowadzić do pominięcia niektórych symptomów schorzenia i niewłaściwej diagnozy. Zgodnie z wytycznymi zawartymi w uchwale Prezydium NRL decyzja taka może być potraktowana jako niedołożenie należytej staranności zawodowej przez lekarza.

Wytyczne podkreślają również wagę prawidłowego wywiadu lekarskiego. Przeprowadzenie teleporady nie jest możliwe, jeżeli nie pozwala ona na rzetelną ocenę objawów i stanu zdrowia pacjenta. Kłopoty może również sprawić poprawna identyfikacja pacjenta, w tym ustalenie jego uprawnień do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W tym zakresie bezwzględnie należy korzystać ze wszelkich danych zgromadzonych w dokumentacji medycznej pozwalających na ustalenie, czy osoba, która się zgłosiła, jest tą, za którą się podaje.

Nie bez znaczenia jest też szereg czynników czysto technicznych, na które lekarz nie ma wpływu, a które mogą wpływać na jego odpowiedzialność. Zła jakość połączenia może uniemożliwić pacjentowi zrozumienie treści informacji przekazywanych przez lekarza i zaleceń lekarskich. Rozładowana bateria w telefonie może zakończyć połączenie w newralgicznym momencie.

Dlatego niezbędne jest upewnienie się, czy wszystkie informacje przekazane w trakcie teleporady zostały prawidłowo zrozumiane. Wreszcie: taka forma kontaktu z pacjentem rodzi dodatkowe problemy z dochowaniem tajemnicy lekarskiej.

Kwestia ZLA i e-recepty

Zgodnie z art. 55 ust. 4 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa orzekanie o czasowej niezdolności do pracy następuje po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny i musi zostać udokumentowane w dokumentacji medycznej pacjenta.

Paragraf 6 rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim precyzuje, że e-ZLA wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

W marcu 2020 r., w trakcie pandemii COVID-19, Ministerstwo Zdrowia uznało, że nie ma przeszkód, by lekarz wystawił zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy po uprzednim przeprowadzeniu osobistego badania stanu zdrowia pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Do tej pory nie dokonano jednak zmian w tych przepisach, które rozwiałyby wątpliwości co do dopuszczalności wystawiania „zdalnych” e-ZLA. Komunikat na stronie internetowej resortu zdrowia nie jest powszechnie obowiązującym przepisem prawa. Kłopoty może powodować też wystawienie w ramach teleporady recepty na leki refundowane.

Zgodnie z art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych NFZ może żądać zwrotu nienależnej refundacji, jeśli ordynacja leku była nieuzasadniona udokumentowanymi względami medycznymi lub niezgodna z uprawnieniami świadczeniobiorcy (osoby uprawnionej).

W przypadku teleporady może dojść choćby do wyłudzenia leków czy błędnego ustalenia uprawnień pacjenta do leków refundowanych. Nie można też zapominać o prawidłowym dokumentowaniu takiej porady w dokumentacji medycznej pacjenta.

Bezwzględne wyłączenia

Oprócz przepisów rangi ustawowej mamy jeszcze kilka rozporządzeń ministra zdrowia dotyczących świadczeń w formie teleporady. Podstawowe znaczenie ma rozporządzenie z 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Zgodnie z jego przepisami pacjent co do zasady ma prawo żądać realizacji świadczenia w bezpośrednim kontakcie z lekarzem (wyjątkiem jest np. kontynuacja ordynacji leków oraz wydawanie zaświadczeń). Rozporządzenie zawiera katalog świadczeń, które nie mogą być przeprowadzone w formie teleporady, np. przy pogorszeniu stanu zdrowia lub zmianie objawów w chorobie przewlekłej, podejrzeniu nowotworu, a także dzieciom do lat sześciu (poza wizytami kontrolnymi).

Regulowane są również terminy udzielania teleporady od momentu zgłoszenia, sposób nawiązania kontaktu z pacjentem (minimum trzykrotna próba nawiązania połączenia w odstępach 5-minutowych). Tym standardem można się również sugerować, tworząc wewnętrzne regulacje przychodni dotyczące udzielania świadczeń zdalnych.

Inne rozporządzenia dotyczące teleporad to m.in.:

• z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej,
• z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (dopuszcza teleporadę, o ile ten sposób postępowania nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta),
• z 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (porady i wizyty „zdalne” są możliwe, o ile ten sposób postępowania nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta),
• z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (przeprowadzanie procesu diagnostycznego nie może się odbywać wyłącznie z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych).

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi