Technologia, która ratuje najmniejszych pacjentów
Elektryczna tomografia impedancyjna, jeszcze niedawno niszowa metoda, wchodzi na oddziały intensywnej terapii i zmienia sposób podejmowania decyzji. Dla dzieci z najcięższymi wadami serca i płuc oznacza jedno: większą szansę na przeżycie i mniejsze ryzyko trwałych powikłań.
Maja od kilku miesięcy leży w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt łódzkiego Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” (ICZMP). – Lekarze mówili, że ma tylko pięć procent szans na przeżycie – wzdycha pani Klaudia, mama dziewczynki. – Ale chyba się nam udało. Proszę zobaczyć, jak błyszczy jej oko.
– Maja bardzo dużo przeszła. Ale jeszcze długa i wyboista droga przed nią – mówi dr Katarzyna Fortecka-Piestrzeniewicz, p.o. kierownika kliniki. Dziewczynka urodziła się z niezwykle rzadką wadą serca: skrajną postacią zespołu Ebsteina (nieprawidłowa budowa zastawki trójdzielnej, umożliwiająca przepływ krwi z prawego przedsionka do prawej komory; krew zamiast być pompowana do płuc, przecieka z powrotem do prawego przedsionka).
W czwartej dobie życia przeszła operację kardiochirurgiczną. Po trzech tygodniach w oddziale pooperacyjnym trafiła do kliniki kierowanej przez dr Fortecką-Piestrzeniewicz. – Nie można było jej ekstubować i wymagała wentylacji bardzo wysokimi parametrami. Zaczęliśmy ją monitorować pod kontrolą tomografii impedancyjnej – mówi lekarka.
Niebieskie płuca
Klinika jako pierwsza w Polsce zaczęła wykorzystywać tę metodę w intensywnej terapii noworodka. Tomograf impedancyjny stanął przy łóżku dziewczynki. Urządzenie ani trochę nie przypomina zwykłego tomografu komputerowego. Nie ma żadnego pierścienia, lampy rentgenowskiej, detektorów. Nie potrzebna jest sterownia. Aparat z daleka może przypominać kardiomonitor. Dziewczynce zapięto specjalny pas z elektrodami na klatkę piersiową, a na ekranie pojawiły się kolorowe wizualizacje.
– Elektryczna tomografia impedancyjna to metoda monitorowania funkcji płuc – tłumaczy Dorota Zasina-Olaszek, specjalista neonatologii z ICZMP. – Kiedy pacjent oddycha, na monitorze widać, jak dokładnie powietrze wypełnia płuca i się w nich rozprzestrzenia. To badanie pokazuje nam proces wentylacji płuc w czasie rzeczywistym. Działa trochę jak obrotomierz w samochodzie.
Jak czytamy w Wikipedii, to „metoda pozwalająca na wizualizację przestrzennych rozkładów przewodności właściwej i przenikalności elektrycznej w badanej objętości. Obraz tomograficzny jest rekonstruowany na podstawie pomiarów impedancji między elektrodami powierzchniowymi otaczającymi badaną objętość. Obrazowanie jest możliwe, ponieważ różne tkanki biologiczne charakteryzują się różnymi wartościami własności elektrycznych”.
Dr Zasina-Olaszek: – Wykonujemy pomiary oporu, na który powietrze trafia w płucach, z dokładnym rozkładem tego oporu w poszczególnych częściach płuc. Uzyskane wartości są prezentowane jako kolorowa wizualizacja, jej interpretacja jest intuicyjna i szybka. Po prostu widzimy, w których miejscach powietrza jest więcej i gdzie wentylacja jest gorsza. Na podstawie pomiaru wartości impedancji przekładane są na kolory: od szarego do białego, przez całą gamę niebieskiego. Na monitorze widzimy wówczas dokładnie, w których miejscach tkanki płucnej powietrza jest więcej, a gdzie go brakuje. Jeśli barwy są symetrycznie rozłożone – wentylacja jest prawidłowa. Jeśli widzę, że w pewnym miejscu jedno płuco rozszerza się mniej niż drugie, muszę się zastanowić, co zrobić, żeby poprawić wentylację. Czasem wystarczy odwrócić pacjenta na brzuch, na bok, albo sprawdzić położenie rurki intubacyjnej, bo czasami ona jest za głęboko umieszczona i wtedy wchodzi nam tylko do jednego oskrzela.
Jeśli to nie pomoże, mogę się zastanowić nad ujednoliceniem wentylacji, stosując na przykład manewr rekrutacji, zwiększając parametry na respiratorze i po chwili je zmniejszając. Efekt działań widzę natychmiast na monitorze; gdy obraz stanie się właściwy i symetryczny, mamy bingo – zrobiliśmy dokładnie to, czego potrzebował pacjent.
Optymalne wskaźniki
Pomysł tomografii impedancyjnej pochodzi z końca lat 70. XX wieku. W praktyce medycznej stosuje się ją od połowy lat 80. i dzięki rozwojowi technologii obecnie daje olbrzymie możliwości diagnostyczne. Korzysta z niej także weterynaria – w Wielkiej Brytanii powszechnie stosuje się ją w diagnostyce dużych zwierząt (głównie koni), ale jest także olbrzymią pomocą np. u niediagnozowalnych innymi metodami nosorożców.
Przez lata trwały prace przede wszystkim nad tym, żeby zmniejszyć liczbę elektrod, opracować software – metodę przekazywania danych. Na początku lat 90. zaczęto wykorzystywać tę metodę w medycynie. Była bardzo popularna w Brazylii. I powoli zaczęła docierać do Europy. Najpierw sięgnięto po nią w intensywnej terapii dorosłych. W tej grupie pacjentów łatwo przeprowadzić badania weryfikujące skuteczność metody. Później stopniowo zaczęła wchodzić do pediatrii.
Jak trafiła do łódzkiego Instytutu? – Miałam okazję spotkać się z dr. Marcelo Amato, propagatorem tej metody – mówi prof. Iwona Maroszyńska, dyrektor ICZMP. – On nawet przyjechał do nas, pokazał, jak to działa. Z prof. Ewą Gulczyńską, która kieruje Kliniką Neonatologii, Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, uznałyśmy, że może się nam to przydać. Od tego momentu czekałam na chwilę, kiedy będą do dyspozycji środki na zakup chociaż jednego takiego urządzenia.
Co daje neonatologom dodatkowe badanie, na przykładzie Mai tłumaczy dr Fortecka-Pietrzeniewicz. – Dziecko było wentylowane bardzo wysokimi parametrami i zastosowanie tomografii impedancyjnej pozwoliło w bardzo krótkim czasie dobrać optymalne wskaźniki i zredukować wentylację mechaniczną do absolutnego minimum, niezbędnego, aby prawidłowo zachodziła wymiana gazowa w płucach. W ciągu pierwszej doby pobytu tego dziecka w oddziale udało się zredukować przynajmniej o połowę wysokie nastawienie wentylacji mechanicznej – tłumaczy doktor.
I dodaje: – Mogę śmiało powiedzieć, że dobierając optymalne wskaźniki wentylacyjne, uniknęliśmy długotrwałego uszkodzenia płuc. U dziecka poprawiły się wskaźniki dotyczące całej hemodynamiki, a trzeba zaznaczyć, że układ oddechowy jest ściśle powiązany z układem krążenia i one szczególnie na siebie oddziałują. W przypadku ciężkich wrodzonych wad serca niezwykle ważne jest prowadzenie odpowiedniej terapii wentylacyjnej, tak żeby układ krążenia też pracował najwydajniej.
Maja była wentylowana przez jeszcze kolejny prawie miesiąc, do momentu, w którym udało się ją efektywnie ekstubować – i to też dzięki odpowiedniemu monitorowaniu i dobraniu już wentylacji typu NAVA.
Uniknąć powikłań
Jak tłumaczy prof. Maroszyńska, w intensywnej terapii jednym z największych wyzwań jest dobranie odpowiednich parametrów wentylacji. – Pacjent nie oddycha fizjologicznie i nie ma ujemnego ciśnienia na wdechu – mówi.
– Cały czas ciśnienie jest dodatnie. Jeśli za mocno wentylujemy, nie tylko doprowadzamy do rozdęcia pęcherzyków płucnych, ale też czasem one pękają. A gdy dojdzie do odmy, mamy stan zagrożenia życia. Oczywiście wtedy trzeba szybko interweniować, nakłuwać opłucną, odbarczać, żeby nie doszło do zatrzymania krążenia. Można też na respiratorze ustawić zbyt niskie parametry. I mamy zapadnięte pęcherzyki. Trudno je rozprężyć. Wtedy dochodzi do włóknienia płuc i przewlekłych procesów zapalnych. Dysplazja oskrzelowo-płuca to też coś, czego boimy się zwłaszcza u noworodków. Nie chcę powiedzieć, że teraz już wszystko i zawsze będzie pięknie, ale dostaliśmy narzędzie, które ułatwi nam szybkie decyzje pozwalające skuteczniej prowadzić terapię, tak by unikać tych powikłań – podkreśla prof. Maroszyńska.
Bo anestezjolog lub neonatolog do tej pory dysponował badaniami, które zazwyczaj przedstawiały wycinek rzeczywistości. I to najczęściej sprzed kilku lub kilkudziesięciu minut.
– Podchodziliśmy, wykonywaliśmy jakąś zmianę, czekaliśmy kwadrans, robiliśmy badanie gazometryczne i patrzyliśmy, czy to, co zrobiliśmy, pomogło, czy nie – opowiada dr Zasina-Olaszek. – Teraz od razu widzę, czy pomogło przełożenie pacjenta. Jeśli nie, poprawiam rurkę intubacyjną albo wykonuję manewr rekrutacji. I od razu obserwuję efekty działań na monitorze tomografu impedancyjnego – podkreśla.
Ogień z wodą
Na dowód skuteczności nowej metody lekarka opowiada historię jednej z pacjentek. – Marcelinka miała przepuklinę przeponową lewostronną (CDH) – mówi. – I jeszcze ciężką wadę serca pod postacią hipoplazji lewego serca (HLHS). Pacjenci z tymi wadami wymagają zupełnie odmiennych metod wentylacji. W przepuklinie przeponowej musi ona być bardzo delikatna i wyważona. Natomiast w wadzie serca, jaką jest HLHS, jest zbyt duży przepływ płucny i zazwyczaj stosujemy dość agresywną wentylację mechaniczną. Jak połączyć ogień z wodą? Po zabiegu przepukliny przeponowej podłączyliśmy tomografię impedancyjną po to, żeby zobaczyć, jak odpowiedzieć na potrzeby pacjentki. Szybko dobraliśmy optymalne parametry – opowiada.
I dodaje: – Kolejną łamigłówkę rozwiązywaliśmy po operacji kardiochirurgicznej. Dziewczynka wróciła do naszej kliniki w bardzo ciężkim stanie, z głęboką kwasicą oddechową. No i jak tu wentylować? Czy tak jak przepuklinę przeponową, czy wprost przeciwnie? Na podstawie tomografii impedancyjnej zrobiliśmy manewr rekrutacji. Jeśli by to była tylko przepuklina przeponowa, mogłaby totalnie zaszkodzić oddechowo i krążeniowo. Dzięki tomografii impedancyjnej zobaczyłyśmy, że udało się nam rozprężyć pęcherzyki płucne.
Nie przy każdym łóżku
Czy tomografia impedancyjna będzie game changerem na neonatologii? – Czasem wdrażanie nowości napotyka opór, ale u nas udało się go uniknąć – odpowiada prof. Maroszyńska.
I dodaje: – Bardzo chętnie korzystamy z nowego narzędzia. Jest dość drogie, bo kosztuje ok. 200 tys. zł. Żaden system nie wytrzyma zakupów wszystkich pojawiających się nowości. Ale tomograf impedancyjny nie musi stać przy każdym łóżku. Łatwo go przenieść tam, gdzie jest najbardziej potrzebny. Założenie pasa z elektrodami trwa chwilę. Po włączeniu aparatu dostajemy wiadomości, które pozwalają skutecznie pomóc pacjentowi. A przecież o to nam chodzi.
A co z Mają? Dr Fortecka-Pisestrzeniewicz: – Udało się nam i jej. Dziecko, które tak naprawdę wyjściowo miało 5-procentową szansę na przeżycie, w tej chwili ma perspektywy na dość szybkie wyjście do domu. I to w dobrym stanie. – Nasze modlitwy zostały wysłuchane – kwituje mama dziewczynki.
Adam Czerwiński
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2026
