Terapia na miarę
Jak to jest, gdy wszyscy na ulicy się za tobą oglądają? Dzieci z achondroplazją twierdzą, że bardzo niefajnie. Narodowy Fundusz Zdrowia uruchomił specjalny program umożliwiający leczenie kilkuset pacjentów z tą rzadką chorobą genetyczną.
Marcin ma 16 lat i dokładnie 128,5 cm wzrostu. Wszystko przez rzadką chorobę: achondroplazję. Choruje na nią jedna osoba na 25 tysięcy. Jej przyczyną jest mutacja pojedynczego genu, a choroba jest dziedziczona autosomalnie dominująco. W 80 proc. powstaje de novo, czyli występuje u dzieci, których rodzice są zdrowi. W 20 proc. przypadków jest odziedziczona po jednym z rodziców. Postaci homozygotyczne są letalne.
– Achondroplazja jest uwarunkowana genetycznie – mówi prof. Renata Stawerska z Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” (ICZMP) w Łodzi. Jednym z czynników, które odpowiadają za prawidłowe kostnienie chrząstek wzrostowych, jest czynnik wzrostu fibroblastów, w skrócie FGF. Działa on przez swoisty receptor – FGFR3.
Mutacje w genie kodującym prawidłową aktywność tego właśnie receptora powodują, że receptor jest cały czas pobudzony. Efekt? Kostnienie chrzęstne zachodzi w sposób nieprawidłowy. Kości nieprawidłowo rosną i się zniekształcają. Ten proces rozpoczyna się już w okresie płodowym. Czyli dzieci rodzą się z już zniekształconymi kośćmi i proces ten niestety postępuje przez cały okres wzrastania. Dotyczy to głównie kości długich. Dochodzi więc do zniekształceń kończyn górnych i dolnych.
Tułów u osób z achondroplazją jest względnie proporcjonalny, choć zazwyczaj występuje pogłębienie lordozy lędźwiowej i kifozy piersiowej.
Jeśli chodzi o głowę – zwraca uwagę powiększony jej obwód, wydatne guzy czołowe i zapadnięta nasada nosa. Oprócz deformacji kostnych specjaliści do listy typowych objawów u dzieci dopisują: przykurcze stawów, nawracające zapalenia ucha środkowego, częste infekcje dróg oddechowych i obturacyjny bezdech senny.
Bez sznurowadeł
Według prognoz lekarzy Marcin powinien urosnąć jeszcze półtora centymetra. – Z brakiem centymetrów raczej się pogodziliśmy – mówi mama chłopca. – Gorzej, że choroba uniemożliwia synowi normalne funkcjonowanie. Weźmy na przykład zakładanie butów. Dla nas coś tak oczywistego, że nie zastanawiamy się nad tym, jak to robimy. Dla Marcina to poważne wyzwanie. Musi usiąść i bardzo się nagimnastykować, żeby wykonać tę „prozaiczną” czynność. Dodam tylko, że sznurowane buty nie wchodzą w grę. Syn bez naszej pomocy nie poradzi sobie z nimi. Po prostu nie sięgnie do sznurowadeł. Pozostaje tylko obuwie na rzepy albo inne wsuwane modele.
Do niedawna, poza rehabilitacją, medycyna nie była w stanie zaoferować skutecznej terapii pacjentom z achondroplazją. – Bardzo to było przykre dla nas jako lekarzy, bo tak naprawdę nie można było tym dzieciom pomóc – mówi prof. Stawerska. – Czasami niektórym z naszych podopiecznych mogliśmy podawać hormon wzrostu, a to wtedy, gdy chorobie towarzyszył niedobór hormonu wzrostu. Efekty były jednak różne. Rzeczywiście, zdarzało się, że dzieci rosły naprawdę spektakularnie. Moją pacjentką rekordzistką jest dziewczynka, która po terapii hormonem osiągnęła wzrost 145 cm.
Ale zdarzały się dzieci, które mimo podawania hormonu wzrostu zatrzymywały się na 128 cm. Bez leczenia dziewczynki z achondroplazją rosną maksymalnie do 125 cm, a chłopcy do 130 cm.
Jedyną metodą leczenia, która przynosiła dotychczas wymierne efekty, było wydłużenie kości metodą Ilizarowa. Polega na tym, że kość długą po prostu przecina się na pół, zakłada się specjalny aparat, który rozsuwa przecięte części o 1 mm dziennie. W miejscu nacięcia kość się nadbudowuje. W ten sposób można zyskać nawet do 7 centymetrów na jednej kości. Najczęściej operuje się w ten sposób kończyny dolne, i robi się to „na krzyż”. Najpierw zabieg na podudziu po jednej stronie i na udzie po drugiej. Potem rehabilitacja i powtórka w lustrzanym odbiciu.
Ta metoda jest długotrwała. Trzeba na nią poświęcić nawet dwa lata. Gorzej, że jest bolesna i obarczona ryzykiem powikłań. Obecnie stosuje się nowsze metody z wykorzystaniem ramy Taylora lub magnetycznego gwoździa, jednak ich koszt znacznie przekracza koszt procedury standardowej, co wiąże się z koniecznością indywidualnego rozliczenia, na które nie zawsze jest możliwość uzyskania zwrotów z NFZ. Leczenie to nie jest jednak rutynowo polecane pacjentom z achondroplazją.
Sama się uczeszę
Marcin i jego rodzice długo zliczali plusy i minusy. W ich rachunku tych drugich było więcej. – Odpuściliśmy. Aż tak na dodatkowych centymetrach nam nie zależało. Dużo rzadziej wydłuża się ręce. Tu ból nie daje kosmetycznego efektu wow, ale poprawia komfort życia.
Prof. Stawerska: – Jedna z moich pacjentek zdecydowała się na tę metodę i była niezwykle szczęśliwa, kiedy wreszcie mogła się sama uczesać. Wiele dzieci może trafić także na neurochirurgię. U części pacjentów dochodzi bowiem do zwężenia/zniekształcenia otworu wielkiego czaszki czy też zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Może to powodować ucisk na rdzeń kręgowy i nerwy, wywołując bóle pleców i nóg, drętwienia i mrowienia, osłabienie mięśni, problemy z chodzeniem, a nawet zaburzenia funkcji pęcherza i jelit.
Reasumując: achondroplazja prowadzi do rzucającej się w oczy karłowatości. Jeden z najsłynniejszych chorych na achondroplazję – znany m.in. z „Gry o tron” aktor Peter Dinklage mawia: – Mam metr trzydzieści pięć wzrostu i wbrew pozorom trudno mnie nie zauważyć. – On ma żonę, dzieci, prowadzi światowe życie, jest bardzo uznanym aktorem, ale mimo to jest traktowany jako osoba niepełnosprawna – zauważa prof. Stawerska. – I mimo wspaniałego życia, jakie zapewne prowadzi, jest po prostu bardzo niski. Pewnie jemu i innym osobom z achondroplazją bardzo uprzykrza to życie.
– Bardzo, bardzo – potwierdza mama Marcina. – Przekonaliśmy się o tym, gdy syn poszedł do liceum. Najpierw były niewinne żarty „kolegów”. Później zaczęło się podnoszenie syna, wieszanie w szatni… Trzeba było to przeciąć. Jesteśmy w Szkole w Chmurze.
Sześć centymetrów rocznie
Kilka lat temu zaczęły pojawiać się informacje o nowym, przełomowym leku, który może poprawić wzrost u dzieci z achondroplazją. – Wosorytyd to zmodyfikowana wersja peptydu natriuretycznego typu C (CNP) – mówi prof. Stawerska.
– Wiąże się ze swoim receptorem na powierzchni komórek chrzęstnych obecnych w płytkach wzrostowych kości. Przekazywany przez niego sygnał zakłóca (hamuje) przekazywanie sygnału z FGFR3, odblokowując prawidłowy wzrost kości. W ciągu trwających kilka lata badań klinicznych stwierdzono, że dzieci leczone wosorytydem rosły około 6 cm rocznie, zamiast stwierdzanych wcześniej 3–4 cm rocznie, co po pięciu latach leczenia dawało 10 cm więcej. Ważne jest zatem, aby leczenie rozpoczynać jak najwcześniej.
Do Holandii po lek
Nazwa handlowa preparatu to Voxzogo. Został zarejestrowany w 2021 r. Od tamtego czasu można go stosować w Europie. W praktyce był kompletnie niedostępny ze względu na cenę. Jedno opakowanie zawierające 10 fiolek kosztuje ponad 23 tys. zł. A stosuje się 1 ampułkę dziennie pod postacią zastrzyku podskórnego. Koszt rocznej terapii przekracza zatem 800 tys. zł.
Prof. Stawerska: – To niestety kwota przekraczająca nasze i rodziców wyobrażenia o cenie leku. Żadnego z rodziców naszych pacjentów nie stać było na taką terapię, choć lek był już dostępny, a badania kliniczne wskazywały na jego skuteczność w poprawie tempa wzrastania dzieci. W kilku przypadkach udało się zastosować terapię w ramach RDTL. Znam też rodzinę, która przeprowadziła się do Holandii tylko po to, żeby można było skorzystać z refundowanej tam terapii Voxogo.
– Polskie dzieci chorujące na tę rzadką chorobę genetyczną muszą mieć szansę funkcjonować na takim samym poziomie jak ich rówieśnicy z innych krajów Europy – ogłosiła Monika Horna-Cieślak, rzeczniczka praw dziecka. Po jej apelach oraz dzięki dobrej woli wielu osób i kilku wezwaniach Ministerstwa Zdrowia do producenta wniosek o refundację został ostatecznie złożony, a po jego aplikacji sprawa została przeprowadzona w Ministerstwie Zdrowia zaledwie w 45 dni.
– I tak oto możemy zaoferować to leczenie całkowicie bezpłatnie dla naszych pacjentów – mówi prof. Stawerska. Od stycznia 2025 r. w Polsce realizowany jest program lekowy dla achondroplazji, oznaczony jako B.166. Terapią mogą być objęci pacjenci, którzy ukończyli 4. miesiąc życia, achondroplazja została potwierdzona badaniem genetycznym, a nasady kości długich nie skostniały (co ocenia się na podstawie badania radiologicznego kośćca nadgarstka i ręki niedominującej).
Wnioski o objęcie programem lekowym rozpatruje powołany przez prezesa NFZ Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Rzadkich. – Najpierw zapoznajemy się z wnioskami przygotowanymi przez lekarzy prowadzących, a następnie podczas spotkań, które odbywają się raz na kilka tygodni, wspólnie je rozpatrujemy – mówi dr n. med. Ewa Starostecka, koordynator Regionalnego Centrum Chorób Rzadkich w łódzkim ICZMP. – Jeśli pacjent spełnia kryteria, włączenie do programu jest formalnością.
W Instytucie „Centrum Zdrowia Matki Polki” z programu korzysta już dziewięcioro dzieci. – W pierwszej kolejności wysłaliśmy wnioski dwojga naszych najstarszych podopiecznych – wylicza prof. Stawerska.
I dodaje: – Takich, u których farmakologicznie wstrzymywaliśmy zakończenie dojrzewania płciowego, żeby nie skostniały nasady kości. Wnioski zostały rozpatrzone pozytywnie i w kwietniu 2025 r. dzieci rozpoczęły terapię. Miesiąc później włączyliśmy leczenie u kolejnych sześciorga. Dziewiąta dziewczynka to podopieczna Regionalnego Centrum Chorób Rzadkich.
Oczekiwania? Dr Starostecka: – Liczymy na podwojenie tempa wzrastania. Ale zadowoleni będziemy z każdego dodatkowego centymetra. A jeśli każdemu pacjentowi uzbiera się ich 10, to będzie fantastyczny wynik.
Wielkie nadzieje
Marcinowi po dwóch tygodniach terapii przybyło półtora centymetra. – Świetnie – mówi jego mama. Nie chcemy liczyć na wiele, żeby się nie przeliczyć. Ale syn ma nadzieję, że nawet jeśli on już za bardzo nie urośnie, to kiedyś, w przyszłości, jego dzieci na pewno go przerosną, bo dostaną lek zaraz po urodzeniu.
Endokrynolodzy z ICZMP planują uważnie przyjrzeć się działaniu Voxzogo. – Weszliśmy we współpracę z naszymi ortopedami, którzy dokonali dokładnych pomiarów osi kostno-stawowych, zakresu ruchomości stawów i siły mięśniowej u naszych pacjentów przed rozpoczęciem leczenia Voxzogo – mówi prof. Stawerska. – Będziemy te pomiary powtarzać co pół roku przez dwa lata trwania terapii.
Dzięki temu można będzie udokumentować, czy i jak prostują się kości, jak zmieniają się proporcje ciała i pozostałe zniekształcenia. Takie badania nie były do tej pory przeprowadzane, więc mamy nadzieję, że nasze wniosą nową wiedzę na temat ewentualnych korzyści płynących z tej terapii. Specjaliści szacują, że w Polsce jest około 560 osób z achondroplazją. Z programu lekowego będzie mogło skorzystać około 200.
Dr Starostecka: – Jeśli gdzieś jest jakieś przeoczone dziecko z achondroplazją, do którego nie dotarła wiadomość, że jest nowy lek i że są ośrodki mogące go zastosować, serdecznie zapraszamy. Do nas albo do innych specjalistów realizujących program. Mamy lek, mamy możliwości i bardzo chętnie je wykorzystamy. W lipcu w ICZMP urodziło się dziecko, u którego zdiagnozowano achondroplazję. Już pomału szykujemy je do kwalifikacji do nowego programu lekowego B.166, co będzie możliwe, gdy skończy czwarty miesiąc życia – mówi prof. Stawerska. Mam nadzieję, że efekty tego leczenia będą naprawdę dobre.
Adam Czerwiński
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2025
