Trójstronny Zespół ds. Ochrony Zdrowia: rewolucja przy pustym stole

Posiedzenie Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia, które miało wyznaczyć kierunek zmian w wynagrodzeniach lekarzy, odbyło się… bez lekarzy i bez finansów. Zamiast dialogu – chaos i rosnące obawy, że nowe regulacje mogą uruchomić głęboką przebudowę systemu, w tym wygaszanie części szpitali.

Czym zakończą się rozmowy o zmianach zasad wynagradzania i zatrudniania lekarzy w publicznym systemie ochrony zdrowia? Kierunek tych zmian miało wyznaczyć spotkanie Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia. Ostatecznie kierunku nie nakreślono, bo posiedzenie bardzo szybko stało się „dwustronne”.

Spotkanie, którego nie było

Co wydarzyło się 18 listopada podczas posiedzenia, wokół którego tygodniami budowano atmosferę wielkich oczekiwań, częściowo podszytych nadzieją (ze strony rządowej i pracodawców), a częściowo obawami (po stronie pracowniczej i części pracodawców)?

Może należy zacząć od tego, czego nie było. Na sali zabrakło nie tylko przedstawicieli samorządu lekarskiego, którzy nie otrzymali zaproszenia, ale również reprezentantów Ministerstwa Finansów. O ich obecność wnioskowała strona społeczna, po tym jak ministrowie zdrowia i finansów uzgodnili, że choć z wyliczeń resortu zdrowia i NFZ wynikała na początku listopada luka rzędu 9 mld zł, to na jej uzupełnienie ma wystarczyć 3,5 mld zł z Funduszu Medycznego (19 listopada rząd przyjął pilny projekt nowelizacji ustawy).

Związki zawodowe i organizacje pracodawców chciały poznać stanowisko resortu finansów, ale nikt z ministerstwa nie uznał za stosowne pojawić się na posiedzeniu. Związkowcy w geście protestu opuścili obrady. Pracodawcy zostali – chcąc mimo wszystko rozmawiać o swoim stanowisku wobec propozycji zmian w wynagrodzeniach.

Patrząc obiektywnie: jeśli celem prac Zespołu miało być zbliżenie stanowisk, 18 listopada nie osiągnięto jakiegokolwiek postępu. Chyba że cel jest zupełnie inny i wcale nie chodzi o porozumienie. Coraz bardziej wygląda to bowiem na próbę układania wielotysięcznych puzzli, przy czym istnieje podejrzenie, że niektórych elementów brakuje. W takim przypadku ułożenie spójnej całości może po prostu nie być możliwe.

Propozycje, które zmieniają zasady

Już na początku października Ministerstwo Zdrowia jasno zadeklarowało, że głównym priorytetem jest stabilizacja finansów NFZ (pisaliśmy o tym w poprzednim numerze „Gazety Lekarskiej”), a kluczowym narzędziem mają być zmiany w systemie wynagradzania pracowników medycznych. Z jednej strony nowelizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Z drugiej – ograniczenia dotyczące kontraktów zawieranych przez szpitale z profesjonalistami medycznymi, w tym przede wszystkim z lekarzami.

W tym obszarze pojawił się cały pakiet rozwiązań, oparty zarówno na propozycjach dyskutowanych przez wiele miesięcy w Trójstronnym Zespole ds. Ochrony Zdrowia, jak i na pomysłach ekspertów reprezentujących organizacje pracodawców czy samorządy terytorialne (jako organy założycielskie szpitali, zainteresowane kondycją swoich placówek).

O szczegółach mówiono już w październiku podczas jesiennych konferencji, m.in. na Forum Rynku Zdrowia. Najważniejsze założenia to: CAP wynagrodzeń w systemie publicznym – 38 tys. zł (w wyjątkowych przypadkach 48 tys. zł) za równowartość jednego etatu; likwidacja kontraktów rozliczanych procentowo od procedury i przejście wyłącznie na stawki godzinowe; obowiązek zawierania umów jedynie z osobami wykonującymi zawód medyczny (bez możliwości podpisywania umów z podmiotami reprezentującymi grupy lekarzy) oraz zasada, że kontrakt musi obejmować liczbę godzin odpowiadającą połowie etatu.

Skąd biorą się obawy

Nietrudno zauważyć, że choć zmiany mają rzekomo ograniczyć koszty wynagrodzeń (lub przynajmniej spowolnić wzrost udziału kosztów pracy w kosztach systemu), w rzeczywistości sięgają znacznie głębiej – ingerując w swobodę wykonywania zawodu lekarza. Zwłaszcza że pojawiają się nie tylko propozycje oficjalnie ogłoszone przez Ministerstwo Zdrowia, ale również pomysły formułowane w trakcie debat, choćby w Komisji Zdrowia, takie jak zakaz łączenia pracy w sektorze publicznym i prywatnym.

Nie dziwi więc, że samorząd lekarski oczekiwał zaproszenia do rozmów. Kiedy się go nie doczekał, na początku listopada oficjalnie zaapelował do resortu o dopuszczenie przedstawicieli lekarzy do stołu, przy którym mają zapaść decyzje wprost dotyczące wykonywania zawodu.

Symbolicznym przypomnieniem o rosnącym zniecierpliwieniu środowiska jest umieszczony obok siedziby resortu duży banner (a właściwie – bannery) z hasłem: „Zamiast strategii – likwidacja 1/3 szpitali? To plan na poprawę zdrowia Polaków. Zamiast szczuć na lekarzy, weźcie się do roboty!”.

Dlaczego lekarze piszą o planach likwidacji szpitali? Bo jednym z realnych skutków wdrożenia projektowanych zmian w obszarze wynagrodzeń może być wygaszanie oddziałów, a nawet całych placówek. Nie chodzi o fizyczną likwidację, lecz o przekształcenia, np. w kierunku opieki długoterminowej. Skąd się wzięła jedna trzecia szpitali?

To echo wypowiedzi minister Jolanty Sobierańskiej-Grendy, która w jednym z wywiadów na początku listopada stwierdziła, że gdyby w Polsce zamknąć jedną trzecią placówek, dobra organizacja systemu ochrony zdrowia pozwoliłaby zabezpieczyć wszystkie potrzeby pacjentów i nie odczuliby oni owego zamknięcia.

W debacie publicznej często pojawia się argument, że lekarze krytykują zmiany z obawy o własne interesy. Jednak ochrona uposażeń wcale nie jest główną osią sprzeciwu. – Projektowane zmiany mogą de facto prowadzić do zamknięcia części szpitali „rękami lekarzy”, choć decyzje będą podejmować rządzący. Takie mogą być skutki choćby ograniczenia możliwości zawierania kontraktów w wymiarze poniżej jednej drugiej etatu oraz związanych z tym limitów wykonywania procedur – podkreślał prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski, informując media o działaniach dotyczących dopuszczenia samorządu do rozmów.

Dyrektorzy widzą ryzyko, a nie szansę

O tym, że lekarze wcale nie przesadzają i nie wyolbrzymiają tych zagrożeń, najlepiej świadczy nastawienie dyrektorów szpitali powiatowych. Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych jednoznacznie skrytykował projektowane zmiany.

Na jego wniosek reprezentatywne organizacje pracodawców w Zespole wpisały do swojego stanowiska kluczowe postulaty: zmiany dotyczące kontraktów lekarskich, limitów zarobków i likwidacji umów na procent powinny zostać poprzedzone analizami i rozłożone w czasie, a być może odłożone. Dyrektorzy wielu szpitali powiatowych zdają sobie sprawę, że po wprowadzeniu zmian nie będą w stanie konkurować o specjalistów – nawet jeśli NFZ złagodzi wymagania kadrowe, co jest planowane.

Kto zyskuje, kto traci?

Najwięcej na ograniczeniu wysokości stawek i koncentracji zatrudnienia w jednym, dwóch, maksymalnie trzech podmiotach zyskałyby duże podmioty, które dziś muszą rywalizować o lekarzy z powiatami oferującymi stawki często ponad ekonomiczną racjonalność. Dyrektorzy dużych szpitali – zwłaszcza specjalistycznych – otwarcie mówią o konieczności wprowadzenia górnych limitów w umowach lekarskich. Resort zdrowia i NFZ natomiast wyraźnie premiują koncentrację świadczeń, zwłaszcza specjalistycznych i zabiegowych.

Ustawa szpitalna mogłaby wspiera takie zmiany, ale jej ograniczeniem jest dobrowolność przekształceń. Dyrektorzy szpitali widzą, że dużo większy wpływ na proces już wcale niedobrowolnych restrukturyzacji i konsolidacji będą mieć zmiany w zasadach dotyczących pracy lekarzy.

Rozmowa o zarobkach nie jest więc rozmową o zarobkach – a już na pewno nie wyłącznie. Mimo to Ministerstwo Zdrowia odmówiło samorządowi lekarskiemu miejsca przy stole, zasłaniając się składem Zespołu wynikającym z ustawy i sugerując, by samorząd porozumiał się z którąś z organizacji zasiadających w tym gremium w sprawie udziału swoich przedstawicieli w roli ekspertów.

Prezydent reaguje, premier milczy

Dzień po listopadowym posiedzeniu Zespołu prezes Naczelnej Rady Lekarskiej został przyjęty przez prezydenta Karola Nawrockiego. Spotkanie odbyło się w odpowiedzi na apel NIL skierowany zarówno do Prezydenta RP, jak i do Prezesa Rady Ministrów. Podczas rozmowy ustalono, że 5 grudnia odbędzie się szczyt poświęcony ochronie zdrowia z udziałem wszystkich samorządów zawodów medycznych.

– Najważniejsze osoby w państwie muszą wiedzieć, jak w rzeczywistości wygląda sytuacja w ochronie zdrowia, z jakimi problemami się spotykamy, a także jakich zmian wszyscy potrzebujemy – komentował po spotkaniu prezes lekarskiego samorządu.

Prezes Jankowski podziękował prezydentowi, że znalazł czas, by zapoznać się z informacjami.  – Czekamy na informację o możliwości spotkania z Panem Premierem – podsumował. Na razie nic nie wskazuje, by premier widział potrzebę takiego dialogu. Jednocześnie zarówno premier, jak i minister finansów wprost wskazują lekarzy jako głównych beneficjentów rosnących nakładów na zdrowie.

– Wiemy, że znacząca część dodatkowych pieniędzy trafiających do NFZ idzie na wynagrodzenia lekarzy, nie podam teraz dokładnego procentu – mówił minister finansów. – Naszym celem jest, by środki w coraz większym stopniu docierały do pacjentów i zwiększały dostępność świadczeń. Rosnące nakłady na ochronę zdrowia muszą trafiać do pacjentów i skracać kolejki – przekonywał.

Co z tego zostanie?

Interesujące światło na te zapowiedzi rzuca opublikowany w połowie listopada raport OECD „Health at a Glance 2025”, oparty na danych finansowych z 2024 r. Według raportu Polska zanotowała radykalny wzrost nakładów na zdrowie – łączne wydatki przekroczyły 8 proc. PKB (w 2022 r. wynosiły 6,4 proc.), a publiczne wzrosły z około 4,5 proc. do ponad 6 proc.

Co więcej, Polska została wskazana jako jeden z krajów, które od 2019 r. najbardziej skróciły kolejki do świadczeń planowych: operacji zaćmy oraz endoprotezoplastyki stawów kolanowego i biodrowego. Kolejki do zaćmy praktycznie zniknęły, a do endoprotezoplastyki – znacząco się skróciły dzięki zwiększonym nakładom i zniesieniu limitów.

Zapotrzebowanie nadal jest duże, ale prezes NFZ Filip Nowak zapowiedział na początku listopada retaryfikację tych świadczeń – i nie będzie to podwyższenie wycen. Coraz głośniej mówi się także o możliwym przywróceniu limitów jako jednym z narzędzi stabilizacji finansowej Funduszu. Czy kolejki będą się skracać, czy wydłużać po wdrożeniu planowanych działań stabilizacyjnych? Odpowie dopiero przyszłość i kolejne międzynarodowe raporty.

Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2025-1/2026