W sprawie planowanych zmian w opiece paliatywnej i hospicyjnej

Stanowisko Nr 7/18/P-VII  Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Foto: pixabay.com

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, przekazanym przy piśmie Pana Zbigniewa Króla – Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 29 stycznia 2018 r., znak: IK.1097912.2018.IJ, zgłasza następujące uwagi do przedmiotowego projektu:

1) Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej sprzeciwia się wprowadzeniu do projektu zapisu, ograniczającego leczenie bólu jedynie przy użyciu leków dostępnych w Polsce.

2) w zakresie katalogu rozpoznań ICD-10 Prezydium postuluje uwzględnienie. pacjentów z silnym bólem przewlekłym, którzy aktualnie nie otrzymują odpowiedniego leczenia oraz pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek czy schyłkową niewydolnością serca w przypadku udokumentowanego zakończenia leczenia przyczynowego.

3) Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej postuluje ujednolicenie wymagań lekarskich dla wszystkich podmiotów (Załącznik nr 2), aby nie dochodziło do sytuacji, że w warunkach stacjonarnych i w warunkach domowych może realizować świadczenia lekarz specjalista w dziedzinie medycyny paliatywnej lub w trakcie specjalizacji lub lekarz po kursie zgodnym z programem specjalizacji, natomiast w warunkach ambulatoryjnych – lekarz specjalista w dziedzinie medycyny paliatywnej lub w trakcie specjalizacji, (nie może tu pracować lekarz po kursie), natomiast wizyty domowe w ramach poradni może realizować lekarz po kursie.

4) Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej postuluje rozważenie dodatkowego finansowania wykonywanych procedur, np. przetaczania krwi, punkcji otrzewnej/opłucnej, zakładania cewników zewnątrzoponowych celem przewlekłego leczenia bólu, wykonywania blokad (nawet lizy) nerwów/splotów, zakładania wkłucia centralnego/portów naczyniowych.

5) Wątpliwości budzi wprowadzenie Załącznika nr 3: Karty kwalifikacji do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej pacjentów dorosłych. Projekt Karty został przygotowany przez Zespół do spraw opieki paliatywnej i hospicyjnej Ministerstwa Zdrowia w 2012 roku, jako propozycja kryteriów kwalifikacji do opieki paliatywnej w przypadku rezygnacji z Załącznika nr 1: Wykaz nieuleczalnych, postępujących, ograniczających życie chorób nowotworowych i nienowotworowych, w których są udzielane świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Z uwagi na pozostawienie w obrocie prawnym Załącznika nr 1, nie jest zasadne wprowadzanie dodatkowo obowiązkowego narzędzia w postaci Karty kwalifikacji do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej pacjentów dorosłych.

6) Wątpliwości budzi ponadto sam proces kwalifikacji do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Załącznik nr 3). W ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej należy doprecyzować, kto poniesie koszty kwalifikacji (lub dyskwalifikacji) pacjentów przebywających w domu lub specjalistycznym oddziale szpitalnym. Ponadto nie określono procedury powrotu pacjenta do szpitala w przypadku, gdy kwalifikacja będzie odbywać się w hospicjum, a pacjent nie zostanie zakwalifikowany do hospicjum. W projekcie nie określono również, kto pokryje koszty pobytu pacjenta przysłanego do hospicjum, jeśli pacjent nie zostanie zakwalifikowany, a nie będzie możliwości odesłania go.

7) Uwagi szczegółowe do treści Załącznika nr 3 Karta kwalifikacji do świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej pacjentów dorosłych:

1. Nie ma uzasadnienia dla proponowanego w projekcie obowiązku wypełniania karty przez dwóch lekarzy, gdyż generuje to dodatkowe obowiązki formalne i może wymagać od pacjenta lub jego rodziny zbędnych czynności, a jednocześnie utrudniać i opóźniać objęcie opieką paliatywną. Wystarczające wydaje się wypełnienie karty przez lekarza zatrudnionego w jednostce opieki paliatywnej (lekarza medycyny paliatywnej określonego w zał. Nr 2 rozporządzenia).
2. Wątpliwości budzi wyrażenie zawarte w części II Załącznika nr 3 o treści „Należy rozważyć i wykluczyć konieczność diagnostyki i/lub leczenia stanu naglącego”. Właśnie występowanie co najmniej jednego stanu naglącego powinno być powodem do objęcia opieką, w pierwszej kolejności, zgodnie z wolą pacjenta. Zapis ten jest całkowicie niezgodny z podstawowymi zasadami medycyny paliatywnej, jest wręcz nonsensowny i wyklucza osoby najbardziej wymagające opieki paliatywnej. Proponuje się wprowadzenie w miejsce przedmiotowego zapisu następującego wyrażenia „Należy wykluczyć stany naglące, w przypadku których pacjent wymaga pilnej specjalistycznej diagnostyki i leczenia w innej jednostce poza opieką paliatywną”.
3. W Tabeli 4 Załącznika nr 3 po wyrażeniu „Choroba ma niekorzystne lub niepewne rokowanie dotyczące przeżycia” proponuje się dodanie słów „lub wyleczenia”.
4. Proponuje się zmianę treści wyrażenia zawartego pod tabelą nr 4 Kryteria Kwalifikacji, zdanie trzecie w następujący sposób: Pacjenci, u których rozpoznaje się stan naglący (tab. 2) lub ból ≥ 6 pkt. lub duszność 6 pkt. lub objawy łącznie >20 pkt. można skierować w trybie pilnym do oddziałów stacjonarnych opieki paliatywnej, lub innych oddziałów mających odpowiednie możliwości diagnostyczne (KT, RM) i lecznicze lub opieki domowej.

8) Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej postuluje zniesienie obowiązujących aktualnie załączników, np. karty wizyt, na których obecność lekarza lub pielęgniarki powinna być potwierdzona każdorazowo podpisem pacjenta.

W obecnej formie załącznik ten jest wątpliwy pod względem formalnym (brak wzoru podpisu) i wykonania (niemożność złożenia podpisu przez pacjenta (z powodu jego stanu), brak opiekuna prawnego, niemożność złożenia podpisu przez opiekuna faktycznego (często zmieniający się opiekunowie). Sposób wypełniania tego załącznika jest powodem sprzecznych interpretacji jego realizacji w przypadku niemożności złożenia podpisu przez pacjenta.