Bez zbędnych cięć. Chirurgia małoinwazyjna w natarciu

Chirurgia małoinwazyjna lata temu zrewolucjonizowała podejście do wykonywania wielu zabiegów, z powodzeniem zastępując rozległe operacje. Rozwój technologii pozwala na zastosowanie jej w coraz szerszym zakresie. Czy w przyszłości standardem będzie operacja bez blizn?

Foto: pixabay.com

Pierwsze zabiegi minimalnie inwazyjne (operacje cholecystektomii metodą laparoskopową) zaczęto wykonywać pod koniec lat 80. XX w. Nowa opcja leczenia interwencyjnego nie wzbudziła jednak dużego zainteresowania. Przestawienie się z bezpośredniej obserwacji pola operacyjnego na obraz wyświetlany na monitorze, a także zamiana skalpela na laparoskop, nie było proste, szczególnie dla specjalistów od lat posługujących się metodą tradycyjną.

– Dopiero, gdy w USA uruchomiono na szeroką skalę program nauczania laparoskopii, metoda ta zyskała na popularności i zaczęła rozprzestrzeniać się w wielu dziedzinach medycznych na całym świecie. Obecnie techniki minimalnie inwazyjne są powszechnie stosowane w urologii, ginekologii, neurochirurgii, ortopedii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii naczyniowej, kardiochirurgii, chirurgii piersi oraz leczeniu otyłości. Usunięcie śledziony, pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego, operacje tarczycy, resekcje jelit, odbytnicy i żołądka czy operacje choroby refklusowej poprzez małe cięcia to w zasadzie standard. Obecnie stosowana technologia, z wizją w 4K czy 3D włącznie, pozwala zoperować prawie wszystko małoinwazyjnie, poza usuwaniem dużych guzów, niedrożności i wszędzie tam, gdzie nie ma przestrzeni do operacji lub jest problem ze zdefiniowaniem anatomii operowanego narządu – mówi prof. Krzysztof Paśnik, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich. I tak się dzieje również w naszym kraju, choć postęp następuje powoli.

Przez dziurkę od klucza

Pobranie nerki do przeszczepienia od żywego dawcy metodą laparoskopową po raz pierwszy wykonano na świecie już w 1995 r. (nefrektomia laparoskopowa pojawiła się w praktyce klinicznej jeszcze wcześniej). W Polsce wyzwanie to podjęli w 2008 r. specjaliści z Katedry i Kliniki Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. W 2012 r. tę metodę z wykorzystaniem obrazowania 3D zastosowała Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Obecnie laparoskopowe pobranie nerki od żywego dawcy jest szczególnie chętnie wykonywane przez Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu. Niektóre polskie ośrodki od kilku lat podejmują się usunięcia guza płuca techniką małoinwazyjną. Jak podkreślają jednak eksperci, warunkiem zastosowania tej metody jest wykrycie raka we wczesnej fazie rozwoju. Znacząco rozwija się też kardiologia miniinwazyjna. Przykładem są m.in. zabiegi przezskórnego zamknięcia przecieku okołozastawkowego. Na świecie ta metoda znana jest od dawna, w Polsce stosuje się ją od kilku lat, choć jak na razie wykonuje się tylko do kilkunastu takich procedur rocznie. Polscy lekarze chętnie podejmują też nowe wyzwania.

W lutym tego roku zespół I Katedry i Kliniki Kardiologii I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dokonał pierwszego w Polsce udanego zabiegu redukcji stopnia niedomykalności zastawki trójdzielnej serca za pomocą przezskórnej techniki brzeg do brzegu.

Z kolei lekarze Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM w grudniu 2016 r. wykonali pierwsze w kraju całkowicie wewnątrznaczyniowe zabiegi leczenia tętniaka w łuku aorty. Natomiast zespół I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa WUM we wrześniu 2017 r. przeprowadził pionierską fetoskopową operację rozszczepu kręgosłupa u 25-tygodniowego płodu. Polscy specjaliści szkolili się do tego zabiegu pod okiem prof. Thomasa Kohla w niemieckiej Klinice w Giessen. W kwietniu ubiegłego roku w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie odbyła się nowatorska w Polsce operacja usunięcia węzłów chłonnych w nowotworze męskich zewnętrznych narządów płciowych z dostępem przez kończynę dolną. Metoda ta stosowana jest na świecie dopiero od 2016 r. Mamy też polski wkład w rozwój technik małoinwazyjnych na świecie. Warto wspomnieć choćby braci Marcina i Macieja Misiów z USK we Wrocławiu, którzy opracowali innowacyjną, małoinwazyjną metodę operacji skomplikowanego tętniaka usytuowanego w miejscu podziału tętnicy środkowej mózgu. „Teddy Bear Technique” zdobyła uznanie w środowisku międzynarodowym.

Bez cięcia, bez blizny

Choć w dalszym ciągu najpopularniejszą małoinwazyjną techniką chirurgiczną pozostaje laparoskopia, jednak postęp technologiczny umożliwia zastosowanie także innych metod. Coraz śmielej świat patrzy w stronę robotów chirurgicznych, choć koszty zakupu i eksploatacji takich urządzeń jak na razie blokują ich szerokie zastosowanie. Zainteresowanie budzi też wykonywanie zabiegów chirurgicznych z wykorzystaniem technik endoluminalnych przez naturalne otwory ciała (ang. Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES). – Dla chorego ta metoda to ogromny zysk, bo operacja odbywa się całkowicie bez blizn. NOTES dynamicznie rozwija się w Azji. Technika ta jest tam wykorzystywana coraz powszechniej w przypadku resekcji jelita grubego, wycinania pęcherzyków żółciowych i wyrostków robaczkowych, a także chirurgicznego leczenia otyłości. Uważam jednak, że metoda ta jest jeszcze zbyt mało rozwinięta. Brakuje na rynku sprzętu, który świetnie się sprawdza, a jednocześnie jest wygodny dla operatora – uważa Krzysztof Paśnik.

W Polsce pierwszy zabieg operacyjny w tej technice został wykonany w 2009 r. przez zespół prof. Macieja Michalika z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Wejherowie.

Z kolei pod koniec 2016 r. zespół neurochirurgów Dolnośląskiego Centrum Małoinwazyjnej Neurochirurgii Kręgosłupa KCM Clinic, jako pierwszy ośrodek w Europie Środkowo-Wschodniej, wprowadził usuwanie dyskopatii szyjnej metodą endoskopową w odcinku szyjnym kręgosłupa (CESS). Mniej więcej w tym samym czasie lekarze ze szpitala MSWiA w Szczecinie wykonali pionierski w kraju zabieg zaprotezowania trzustkowych zbiorników płynowych z wykorzystaniem endoskopowej ultrasonografii (EUS). Z kolei we wrześniu 2017 r. w Szpitalu Miejskim im. Franciszka Raszei w Poznaniu wykonano pierwsze w kraju operacje zmniejszenia żołądka metodą przezustną (placówka ta jest jedną z wiodących w kraju, jeśli chodzi o wykonywanie zabiegów małoinwazyjnych). W styczniu tego roku zespół Pracowni Endoskopowej Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM wykonał pierwszy w Polsce i Europie zabieg endoskopowego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego przy użyciu samorozprężalnej protezy, którą zespolono odbytnicę i esicę. Zabieg wymagał równoległego użycia dwóch torów wizyjnych z endosonografem i enteroskopem.

Każda metoda ma swoje wady

Zabiegi małoinwazyjne to minimalne blizny lub ich brak, mniejsze dolegliwości bólowe pooperacyjne, zdecydowanie mniejsza utrata krwi, krótszy pobyt w szpitalu, szybsza rekonwalescencja pacjenta. Czasem to jedyna deska ratunku dla chorego, u którego, z różnych przyczyn, tradycyjna chirurgia nie może być zastosowana. Nie są jednak pozbawione wad. – To cały czas przede wszystkim chirurgia zabiegów planowych. Czy będziemy operować tradycyjnie, czy małoinwazyjnie, zależy od wielu czynników. Najważniejszym z nich jest określona sytuacja kliniczna pacjenta. Poza tym ograniczają nas koszty związane z koniecznością zakupienia specjalistycznego sprzętu. Dużą rolę odgrywają też umiejętności operatora. Jeśli chirurg nie jest odpowiednio wyszkolony, można bardziej zaszkodzić, niż pomóc – ocenia prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Lidia Sulikowska