Cukrzyca nadal w ataku, obrona niegotowa

Cukrzycę ma 8,5 proc. Europejczyków (56,3 mln osób wg danych z 2013 r.). W 2035 r. tę cywilizacyjną, przewlekłą chorobę, która źle kontrolowana prowadzi do inwalidztwa, ciężkich powikłań i przedwczesnej śmierci, może mieć już ponad 10 proc. (70 mln)! Tymczasem Europa nie jest gotowa do zdecydowanych, kompleksowych działań, a te są niewystarczające i prowadzone niespójne.

Foto: Mariusz Tomczak

Z „Atlasu cukrzycy” [1] wynika, że najmniej diabetyków jest w Mołdawii (2,4 proc.), w Norwegii i Szwecji (4,7 proc.). W Polsce, Holandii, Włoszech jest po 5,2 proc., we Francji – 5,4 proc., w Niemczech, Hiszpanii – 8,3 proc., w Portugalii, Serbii – ponad 9,5 proc., w Turcji – 15 proc. Są to jednak dane niepełne.

Choć rejestry diabetologiczne ma już 30 krajów, to są one często niedokładne, nieaktualne i niejednorodne metodologicznie (prowadzą je różne instytucje). Rejestry wszystkich grup pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą ma 13 krajów, ale tylko Szwecja deklaruje ich kompletność.

W 12 państwach rejestry obejmują jedynie niektóre grupy, zwykle dzieci, tylko w siedmiu – kobiety ciężarne z cukrzycą.

Tworzenie baz danych o cukrzycy napotyka przeszkody, np. w Holandii, Szwajcarii, Finlandii jest to prawo o ochronie danych osobowych, w Wielkiej Brytanii i Hiszpanii dane zbierane są lokalnie i okresowo, w Danii i Portugalii prywatni świadczeniodawcy nie mają obowiązku przekazywania takich informacji, w Estonii i Bułgarii brak na to pieniędzy.

Aby krajowe rejestry były wiarygodnym źródłem informacji (umożliwiającym kontrolowanie sytuacji epidemiologicznej, zapewnienie jakości i ciągłości opieki oraz zagwarantowanie odpowiedniego finansowania), powinny być prowadzone wg jednolitych, europejskich kryteriów.

Narodowe programy, czyli jak je ocenić?

Większość krajów realizuje narodowe programy walki z cukrzycą; w jednych są dedykowane cukrzycy, w innych (częściej) chorobom niezakaźnym, w tym cukrzycy (tak jest w Polsce). Pozostałe albo adaptują inicjatywy międzynarodowe (Niemcy, Wielka Brytania), albo ujmują walkę z cukrzycą w krajowych strategiach ochrony zdrowia (Łotwa, Islandia).

Część krajów zamierza wdrożyć takie programy w przyszłości. Programy na ogół dotyczą profilaktyki pierwotnej i wtórnej, świadczenia usług, wsparcia samoopieki, badań przesiewowych i diagnozowania. Badania naukowe uwzględnia mniej niż połowa krajów. Co prawda w opracowywaniu programów uczestniczą zwykle organizacje świadczeniodawców i pacjentów, lecz niestety, zwykle nie prowadzi się monitorowania wdrażania ani analizy realizacji celów.

Analizę kosztów-korzyści strategii i procedur prowadzą tylko dwa kraje: Czechy i Grecja, główne elementy poprawnej ewaluacji zawiera jedynie program w Czechach.

Tylko w 10 krajach liderzy programów byli w stanie oszacować ich budżet. Brak narzędzi oceny i informacji o efektach to powszechna słabość narodowych programów walki z cukrzycą.  Prewencję pierwotną realizują wszystkie kraje. Oprócz działań politycznych są to różne kampanie na rzecz zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej, zwalczania otyłości, ograniczenia palenia i picia alkoholu.

W 41 krajach robi się to na poziomie krajowym, w 17 – regionalnie (np. Niemcy, Szwecja, Wielka Brytania). Tylko dziewięć ma osobny budżet na profilaktykę. Władze nie są świadome ani kosztów, ani efektów, ani skuteczności (rzadko znają jakiekolwiek dane). Uzyskanie informacji jest trudne, gdyż akcje są lokalne, niekoordynowane, prowadzone wg niejednolitych zasad.

Pełne wytyczne w co trzecim kraju

Wytyczne (jakiekolwiek) dotyczące cukrzycy mają wszystkie kraje. W 32 stosuje się zalecenia międzynarodowe (IDF, ADA, NICE [2]), w 27 – opracowane przez krajowe władze zdrowotne, w 33 – przez profesjonalne organizacje medyczne; często są to kombinacje różnych źródeł. Lista zagadnień ujętych w wytycznych pokazuje, jakie stosuje się podejście – kompleksowe czy ograniczone tylko do leczenia.

W 40 krajach wytyczne dotyczą postępowania w cukrzycy typu 2, badań przesiewowych, diagnostyki i powikłań. Znacznie rzadziej (w 20 krajach) jest w wytycznych mowa o strukturalnej edukacji i prewencji pierwotnej.

Wytyczne obejmujące wszystkie kluczowe zagadnienia: przesiewy, ścieżki pacjenta, samoopiekę w różnych typach i powikłaniach, cukrzycę ciężarnych, strukturalną edukację pacjenta ma tylko jedna trzecia krajów Europy.

Rzadko monitoruje się stosowanie wytycznych, tylko w siedmiu krajach obowiązują protokoły oceny wdrażania. Wiele organizacji i osób zaangażowanych w walkę z cukrzycą nie wie, że powinni je stosować.

Obszary ryzyka: ciąża, wzrok, nerki

Cukrzyca ciążowa zwiększa późniejsze ryzyko cukrzycy u matki i dziecka oraz zagrożenie chorobami metabolicznymi i sercowo-naczyniowymi, dlatego dane o cukrzycy w ciąży gromadzą i weryfikują 32 kraje. Ale w połowie nie są rejestrowane wszystkie przypadki, a tylko w siedmiu śledzi się losy pacjentek i dzieci.

Dane pochodzą z dokumentacji służby zdrowia (Węgry), od ubezpieczycieli (Polska), władz regionalnych (Norwegia) – i nie są zintegrowane z krajowymi rejestrami diabetologicznymi. Badania przesiewowe ciężarnych w kierunku cukrzycy rutynowo zaleca się lub oferuje w prawie 3/4 krajów, w pozostałych – tylko dla ciężarnych zagrożonych cukrzycą lub z cukrzycą zdiagnozowaną przed ciążą.

Stosunkowo nieźle jest w prewencji retinopatii cukrzycowej. Prowadzenie regularnych badań przesiewowych u diabetyków przynajmniej raz w roku potwierdzają 34 kraje, dziewięć oferuje skrining co dwa lata.

Większość rekomenduje regularne badania oczu i ma odpowiednie wytyczne terapeutyczne. Badania przesiewowe w kierunku nerkowych powikłań cukrzycy także są dość rozpowszechnione, nie zawsze jednak ujmują je narodowe programy. Badania diagnostyczne (białko w moczu, ciśnienie krwi) rutynowo prowadzi 35 krajów, leczenie nadciśnienia, dializy szpitalne – 33, dializy domowe i transplantacje – 23.

Wszystkie niezbędne świadczenia związane z tym powikłaniem realizuje 19 krajów. Sytuacja pod tym względem jest wyraźnie lepsza na zachodzie i w centrum Europy niż na wschodzie. Ale długie oczekiwanie na droższe procedury sygnalizują zarówno Wielka Brytania i Włochy, jak i Rumunia.

Nie ma samoopieki bez edukacji

Z cukrzycą można w miarę normalnie żyć (nawet bardzo długo) i pracować – warunkiem jest jednak prawidłowa samoopieka. Według danych ADA chorzy, którzy nie znają jej zasad, czterokrotnie częściej mają powikłania. Tymczasem są kraje, gdzie nie prowadzi się choćby podstawowej edukacji osób z cukrzycą, nie mówiąc o członkach ich rodzin; w 3/4 krajów nie ma całożyciowej edukacji diabetyków.

Widać jednak starania, by zapewnić edukację na jakimkolwiek poziomie. W 33 krajach zaleca się ją u nowo zdiagnozowanych, ale już tylko 10 proponuje edukację strukturalną, przez całe życie. W 14 krajach pacjenci są zdani na siebie i sami muszą uzyskiwać informacje o chorobie. Na edukację brakuje środków (Litwa) i kadr (jak w Polsce).

Tu inicjatywy pacjentów, profesjonalistów i firm – tzw. szkoły diabetologiczne – uzupełniają ofertę publiczną, a w Hiszpanii redukują deficyty edukacji w regionach.

W całej Europie opiekę diabetologiczną obok lekarzy sprawują pielęgniarki, lecz ich rola i poziom zaangażowania jest różny, zależny od lokalnej tradycji i organizacji opieki. Tylko w 19 krajach (także w Polsce, ale już niedługo) pielęgniarstwo diabetologiczne jest odrębną specjalizacją; tam zajmują się koordynacją opieki i usług różnych specjalistów i poziomów opieki. W 4/5 krajów ich zadaniem jest uczenie samoopieki.

Do rządzących: działajcie, rozwiązania są znane

Postępy w zwalczaniu cukrzycy są zbyt powolne i ograniczone, by odwrócić jej trend wzrostowy i zmniejszyć liczbę przegrywających tę walkę. Rozwiązania są znane: poprawa społecznej świadomości cukrzycy i jej powikłań, działania profilaktyczne, wczesne wykrywanie i dobre nowoczesne leczenie uwzględniające edukację terapeutyczną.

Autorzy raportu, na podstawie którego powstał ten tekst (zob. przypisy na końcu), apelują do Unii Europejskiej, Rady Europy, WHO, rządów krajowych i organizacji o stworzenie w każdym kraju centrów cukrzycy, które podejmą kompleksowe działania dla powstrzymania choroby, oraz europejskiego centrum referencyjnego koordynującego gromadzenie danych, monitorowanie, edukację i kształcenie.

Maria Domagała

Na podstawie raportu „Diabetes in Europe. Policy Puzzle”, opublikowanego w styczniu tego roku przez cztery europejskie pozarządowe organizacje diabetologiczne: International Diabetes Federation-European Region (IDF Europe), Foundation of European Nurses in Diabetes (FEND), Primary Care Diabetes Europe (PCDE) i European Alliance for Research in Diabetes (EURADIA).

[1] „IDF Diabetes Atlas 2013”. Sixth Edition. Brussels: IDF; 2013 Dec.

[2] American Diabetes Association (ADA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2015