Decyzje terapeutyczne oparte na faktach

Evidence-based dentistry (EBD) dostarcza lekarzowi dentyście wskazówek, które pomagają mu podejmować decyzje terapeutyczne – pisze Lucyna Krysiak.

Medycyna dąży do tego, aby diagnozować i leczyć zgodnie z najnowszymi trendami, ale opartymi na twardych naukowych dowodach. Evidence-based medicine (EBM) to wyznacznik nowoczesności, przekładający się w praktyce lekarskiej na lepsze wyniki leczenia, dłuższe życie pacjentów oraz krótszy czas hospitalizacji. Tą ścieżką podąża także stomatologia, a na znaczeniu zyskuje evidence-based dentistry (EBD) – stomatologia oparta na dowodach naukowych.

Skutecznie i bezpiecznie

Za dynamicznym rozwojem idą zmiany w technikach zabiegowych, materiałach, narzędziach oraz lekach. Ich wdrażanie powinno być potwierdzone laboratoryjnie i kliniczne wiarygodnymi badaniami naukowymi, których wyniki stanowią dowody naukowe.

Stomatologia oparta na EBD dostarcza lekarzowi dentyście cennych wskazówek, które pomagają mu podejmować właściwe decyzje terapeutyczne. Jednym z przykładów jest periodontologia. W 2018 r. wprowadzono w Polsce w tej specjalności nową klasyfikację chorób przyzębia, a w ślad za nią zespół ekspertów pracujący pod auspicjami Europejskiej Federacji Periodontologicznej (European Federation of Periodontology, EFP) opracował wytyczne dotyczące ich leczenia.

– Te algorytmy opierają się już wyłącznie na dowodach naukowych spełniających kryteria evidence-based dentistry (EBD). Do konkretnych, opisanych procedur, które powinny być zastosowane w danej sytuacji klinicznej, podane jest źródło, na podstawie którego można prześledzić, jakie metaanalizy zostały wykonane, na podstawie jakich doświadczeń opisane, jaki jest poziom rekomendacji i jakość tych dowodów – przekonuje prof. Renata Górska, konsultantka krajowa w dziedzinie periodontologii. I podkreśla, że obecnie żadna procedura nie może być zastosowana w tej specjalności, jeśli nie ma przeprowadzonych metaanaliz potwierdzonych i opisanych w co najmniej kilku pracach.

Badania randomizowane

Po raz pierwszy o stomatologii opartej na dowodach napisano w 1995 r. Amerykańskie Towarzystwo Dentystyczne (American Dental Association, ADA) zdefiniowało wówczas ten termin i określiło jako „drogę wiodącą do zdrowia jamy ustnej, wymagającą rozsądnego połączenia systemowej oceny klinicznych dowodów naukowych wpływających na zdrowie pacjenta z biegłością w praktyce klinicznej lekarza dentysty i preferencjami samego pacjenta”. Odtąd następuje systematyczny wzrost znaczenia evidence-based dentistry. Staje się ona coraz bardziej docenianym narzędziem przez lekarzy dentystów w codziennej praktyce.

Opracowywanie wytycznych w coraz większym stopniu uwzględniających EBD obserwujemy w większości specjalności. – Bez badań naukowych nie moglibyśmy w prawidłowy sposób prowadzić ani profilaktyki, ani leczenia chorób przyzębia, szczególnie że obecnie pacjent stomatologiczny ma szereg chorób współistniejących, na które choroby przyzębia mogą mieć wpływ lub być czynnikami ryzyka, jak to się dzieje w przypadku chorób sercowo-naczyniowych – tłumaczy prof. Renata Górska.

Zaznacza, że badania te powinny być prowadzone na dużej, co najmniej kilkutysięcznej grupie osób, w wielu niezależnych od siebie ośrodkach i podlegać randomizacji (grupa musi być podzielona na badaną i kontrolną).

Wytyczne złotym standardem

Z założenia stomatologia oparta na faktach naukowych ma zapewniać osiąganie wysokiej jakości usług świadczonych przez lekarza dentystę. Ale rynek usług stomatologicznych jest w 95 proc. sprywatyzowany, nierówny, jeśli chodzi m.in. o wyposażenie gabinetów, i bombardowany różnymi informacjami i nowinkami technicznymi.

Lekarzowi często trudno się rozeznać, co jest komercją, a co ma rzetelne podstawy naukowe i jest rekomendowane przez ośrodki, gdzie prowadzone są randomizowane badania potwierdzające, że ma do czynienia z evidence-based dentistry. – Dlatego tak ważne jest przekazywanie lekarzom dentystom w poszczególnych specjalnościach wytycznych opartych na naukowych dokonaniach, które powinny być bezwzględnie przestrzegane i stanowić złoty standard – mówi prof. Górska.

W periodontologii rozeznać się w tym pomagają publikacje opracowane przez ekspertów towarzystwa europejskiego, które są dla lekarza dentysty cenną wskazówką, jak leczyć zapalenia przyzębia zgodnie z zasadą evidence-based dentistry. Są one także przewodnikiem interdyscyplinarnego podejścia do leczenia pacjentów, którzy na skutek choroby przyzębia utracili część zębów.

Prof. Górska zaznacza jednocześnie, że każdy pacjent jest inny i inaczej reaguje na leczenie. Dlatego algorytmy, które służą lekarzowi jako wytyczne, muszą uwzględniać te indywidualne czynniki. – Wytyczne wytycznymi, ale zawsze lekarz, podejmując decyzje terapeutyczne zgodne z evidence-baset dentistry, musi uwzględnić aktualną sytuację i stan zdrowia pacjenta oraz ocenić, na ile może wprowadzić procedury zgodne z tą terminologią – konkluduje prof. Renata Górska.

Potrzebna rzetelna wiedza

Nie ma wątpliwości, że EBD umożliwia lekarzom dentystom dostęp do najnowocześniejszej wiedzy. Ale czy potrafią się w niej poruszać? Nie zawsze są usatysfakcjonowani pozyskanymi informacjami, dostrzegając w nich rozbieżności, zwłaszcza kiedy dochodzi do konfrontacji z praktyką lekarską. Dlatego eksperci opracowujący wytyczne dla poszczególnych specjalności w stomatologii uważają, że powinno się dążyć do stałego podnoszenia jakości badań klinicznych, ich rzetelnego i transparentnego raportowania oraz krytycznej oceny i interpretacji publikowanych wyników.

– Stomatologia dziecięca od lat posługuje się wytycznymi opracowanymi zarówno przez Polskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej i Europejską Akademię Stomatologii Dziecięcej, jak i Amerykańską Akademię Stomatologii, opartymi na wynikach badań naukowych. Ich jakość jest sprawdzana m.in. poprzez metaanalizy i przeglądy badań i w razie potrzeby są one uaktualniane. Jednak na to, co się dzieje w gabinetach dentystycznych i na kursach, które są obecnie bardzo modne, a nie zawsze przekazują informacje, za którymi stoją twarde dowody naukowe, nie mamy już wpływu – zastrzega prof. Dorota Olczak-Kowalczyk, konsultantka krajowa w dziedzinie stomatologii dziecięcej.

Wyjątkiem od restrykcyjnego trzymania się zaleceń opartych na faktach naukowych w stomatologii dziecięcej są urazy, ponieważ ich charakter jest bardzo różnorodny i trudno stworzyć jeden czy kilka schematów postępowania. Rekomendacje dotyczące urazów są więc częściej weryfikowane i dostosowywane do sytuacji klinicznych.

– Działalność w ramach EBD wciąż ewoluuje, liczba badań wzrasta, także randomizowanych – wyjaśnia prof. Dorota Olczak-Kowalczyk. Mimo to reklama tak dalece zawładnęła stomatologią, że na rynku pojawiają się produkty rekomendowane jako posiadające dowody naukowe na ich skuteczność, ale z EBD nie mają one nic wspólnego. – Aby to zmienić, potrzebne są nowe regulacje w kształceniu – podsumowuje prof. Dorota Olczyk-Kowalczyk.

Lucyna Krysiak