Infekcja SARS-CoV-2 uszkadza miąższ płucny

O tym, w jaki sposób wygląda leczenie astmy w dobie pandemii COVID-19, mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na  Astmę, Alergie i POChP.

Jakie są aktualne standardy leczenia astmy według GINA?

W 2019 roku GINA (ang. Global Initiative for Asthma) znowelizowała zasady leczenia astmy. Obecnie leczymy ją przyczynowo. Oznacza to że pacjent, który ma objawy choroby (niezależnie od ich częstotliwości), dostaje steryd wziewny jako podstawę terapii od początku rozpoznania. Gdy to nie pomaga, dodajemy kolejne leki, rozszerzające oskrzela, długo działające b2-mimetyki lub leki antycholinergiczne, najlepiej z jednego inhalatora. 

Taki zestaw wystarcza do leczenia astmy umiarkowanej. W przypadku astmy ciężkiej podajemy leki biologiczne. Są one dostępne w ramach programów lekowych. Wcześniej zaczynaliśmy leczyć astmę objawowo stosując krótkodziałające leki rozszerzające oskrzela, to prowadziło do progresji choroby i rozwoju trudniejszych do leczenia postaci astmy.  

Praktyka nadąża za wytycznymi GINA?

Niestety, nie. Ostatnie badania ujawniły, że tylko 25 procent lekarzy rodzinnych zna aktualne standardy GINA. Pozostali leczą pacjentów zgodnie z poprzednimi wytycznymi. Konsekwencją tego jest fakt, że około 8,8 procent osób z astmą stosuje tylko krótkodziałające leki rozszerzające oskrzela, co zwiększa ryzyko zaostrzeń, a 6 procent przyjmuje rocznie ponad 12 opakowań tych leków, co może prowadzić do zgonu.

W przypadku specjalistów odsetek lekarzy znających aktualne wytyczne GINA wynosi ponad 50 procent. Koledzy często jednak przeszacowują stopień kontroli i nie zmieniają leczenia. Tymczasem zastosowanie specyficznych testów oceny astmy, np. ACT (Asthma Control Test) czy ACQ (Asthma Control Questionnaire) pokazałoby, że wielu chorych wymaga zmiany terapii, choć na pytanie lekarza: „Jak się pan/pani czuje?”, odpowiadają: „Dobrze”.

Czy w dobie pandemii można prowadzić terapię astmy ciężkiej w domu?

Można. W trakcie „wojny” z wirusem pojawiły się nowe rozwiązania, które służą do opieki zdalnej. Jednym z takich rozwiązań jest wydawanie pacjentowi leku do domu w celu samopodania podskórnego. W ramach terapii domowej dostępne są trzy leki biologiczne – omalizumab, mepolizumab i benralizumab. Lek może być wydany po 3-4 wizytach w ambulatorium lub w szpitalu. Chodzi nam o to, żeby pacjent dobrze wiedział, jak stosować ten lek. Kolejne wizyty stacjonarne są potrzebne co 3–4 miesiące.

Czy czas terapii astmy ciężkiej jest dostosowany do potrzeb pacjentów?

Ma swoje ograniczenia z przyczyn finansowych. Płatnik, czyli NFZ, ustalił tzw. twardy punkt kontrolny. Po 2 latach lekarz musi wyłączyć pacjenta z programu lekowego, niezależnie od tego, czy uważa, że powinien on kontynuować terapię, czy nie. Jeżeli pacjent nie ma nawrotu objawów astmy ciężkiej, to pozostaje poza programem. Żeby mógł nadal z niego korzystać, objawy choroby muszą powrócić. Jest to sytuacja bardzo niekomfortowa dla pacjenta. Lepiej by było, gdyby decyzja co do kontynuowania leczenia należała do lekarza.

Drugim elementem, który można by poprawić, jest zbyt długi czas oczekiwania na włączenie pacjenta do programu leczenia astmy ciężkiej. Są pacjenci, którzy nawet przez kilka lat mają zaostrzenia, nadużywają krótko działających leków rozszerzających oskrzela i sterydów doustnych. A powinni jak najszybciej trafić do ośrodka leczenia astmy ciężkiej. Jest ich w Polsce 54.

Czy pacjentom z astmą ciężką pomóc może rehabilitacja oddechowa?

Jak najbardziej. Jest ona wskazana dla wszystkich pacjentów z chorobami obturacyjnymi (obturacja – zwężenie oskrzeli), takimi jak astma czy POChP. Zmniejszenie uczucia duszności, zwiększenie aktywności fizycznej, poprawa efektywności działania leków, szybszy powrót do zdrowia – to wszystko można osiągnąć dzięki rehabilitacji oddechowej. Ta forma terapii jest też wskazana dla pacjentów, którzy przeszli COVID-19, niezależnie od tego, czy mają astmę lub POChP, czy nie.

Co pacjentom pocovidowym daje rehabilitacja oddechowa?

Infekcja SARS-CoV-2 uszkadza miąższ płucny. U większości pacjentów leczonych szpitalnie pojawia się zwiększona męczliwość i nasilenie duszności w trakcie wysiłku fizycznego. Takie osoby powinny być kierowane na rehabilitację oddechową. Składa się ona z ćwiczeń aktywizujących układ oddechowy i wzmacniających cały organizm.

Sprawdza się najlepiej w formie codziennych ćwiczeń trwających 30–60 minut lub w formie intensywnych, rozpisanych indywidualnie ćwiczeń, wykonywanych 3 razy w tygodniu. Pacjenci uczestniczący w stacjonarnych kursach rehabilitacji oddechowej szybko wracają do zdrowia. Ci, którzy ćwiczą sami w domu, trochę wolniej, ale zdecydowanie szybciej niż pozostali, którzy nic nie robią i tylko czekają na poprawę. Dotyczy to zarówno pacjentów pocovidowych, jak i tych z chorobami obturacyjnymi.

Kiedy pacjent powinien zgłosić się na stacjonarną wizytę, a kiedy wystarczy teleporada?

Teleporada nie sprawdza się jako pierwsza wizyta. Taka wizyta powinna się odbyć stacjonarnie w gabinecie lekarza, w przeciwnym wypadku ryzyko popełnienia błędu jest zbyt duże. Sam wywiad to nie wszystko. Jako lekarz muszę zobaczyć pacjenta osobiście, przyłożyć słuchawkę do jego płuc, ocenić możliwości percepcyjne, przeszkolić w zasadach aerozoloterapii.

Kolejne wizyty mogą już odbywać się online, zwłaszcza że możliwości techniczne w zakresie monitorowania stanu zdrowia pacjenta są coraz większe. Kolejna wizyta stacjonarna jest potrzebna wtedy, gdy po leczeniu online pacjent nie odczuwa poprawy.

A co ze spirometrią? Kiedy jest ona konieczna? Czy można ja wykonywać w czasie pandemii?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Oddechowego, Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, spirometrię można wykonywać w niezbędnych przypadkach, zgodnie z obostrzeniami sanitarnymi, w tym przy zastosowaniu specjalnych filtrów do spirometrów. Badanie jest konieczne u chorych na POChP, żeby rozpoznać tę chorobę, oraz u pacjentów kwalifikowanych do  programu leczenia biologicznego  astmy ciężkiej.

W pozostałych przypadkach wystarczy np. pikflometr (Peak Flow Meter, PFM), czyli urządzenie do pomiaru szczytowego przepływu wydechowego, wydane pacjentowi do domu. A jeżeli zależy nam na spirometrii, ją również można wykonać w domu. Możliwość ta istnieje od września 2020 roku. Urządzenie pacjent odbiera w paczkomacie, podczas badania łączy się z technikiem spirometrycznym online, a potem odsyła sprzęt tą samą drogą. Jest to forma dobra dla pacjentów, którzy wykonywali już to badanie i mają rozpoznaną astmę lub POChP.

Jak na stan zdrowia pacjentów z astmą i POChP wpływają zanieczyszczenia powietrza?

Szkodzą one wszystkim, nie tylko chorym na astmę czy POChP. Z powodu tych zanieczyszczeń żyjemy o 11,6 miesiąca krócej. Pod tym względem w krajach UE wyprzedzają nas jedynie Grecy (12,5 miesiąca). Osoby z astmą i POChP cierpią jednak szczególnie, bo w ich układzie oddechowym istnieje już stan zapalny spowodowany chorobą. Wnikające do ich organizmu szkodliwe związki nasilają go. Liczne badania naukowe pokazują niezbicie, że wzrost poziomu zanieczyszczeń powietrza nasila intensywność i częstotliwość zaostrzeń astmy.

I tak na przykład w trakcie incydentu smogowego  w styczniu 2017 roku do szpitali w Warszawie trafiło o 17 procent więcej pacjentów z zaostrzeniem astmy, 35 procent więcej pacjentów z dusznością i 64 procent więcej pacjentów z kaszlem niż w latach poprzednich. Z powodu astmy w Polsce umiera co roku kilkaset osób i często ma to związek właśnie z zanieczyszczeniami powietrza.

Mamy czas pandemii. Jak w tych warunkach odbywa się – tak ważna w chorobach obturacyjnych – edukacja pacjentów?

Nie możemy z niej zrezygnować. Im więcej chory wie, tym lepiej i dłużej żyje.  Edukujemy pacjentów indywidualnie podczas wizyt stacjonarnych w poradniach specjalistycznych oraz w formie wykładów internetowych.  I to się sprawdza! Wyedukowani pacjenci lepiej współpracują z lekarzem specjalistą i mogą bardziej niż inni skorzystać z możliwości, jakie daje medycyna XXI wieku.

Wywiad  przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXVII edycją warsztatów z cyklu Quo Vadis Medicina, pt. Jak leczyć astmę w dobie pandemii COVID-19?, zorganizowanych z okazji Światowego Dnia Astmy