Jak się nie dać NFZ. Recepty refundowane okiem mecenasa

Pamiętają Państwo zapewne czasy, gdy do wystawienia recepty na leki refundowane konieczne było zawarcie umowy z kasą chorych czy potem NFZ. Umowy te przewidywały kary umowne dla lekarzy za uchybienia w ich wykonywaniu.

Foto: pixabay.com

Były one powodem zaciekłego sporu z Ministerstwem Zdrowia, który w 2015 r. zakończył się kompromisem i zawarcie takich umów nie jest już obecnie potrzebne.

O tamtych czasach nie zapomniał jednak NFZ, który teraz pozywa lekarzy o zwrot refundacji za leki, które wypisane zostały przez lekarzy z naruszeniem ówczesnych zasad ich ordynowania.

Sytuacje, które chciałbym przybliżyć, dotyczą pacjentów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym i lekarzy, którzy przepisali im leki refundowane, nie mając – zdaniem NFZ – ważnej umowy upoważniającej do takich działań. Powództwa wytaczane przeciw lekarzom przez NFZ doczekały się już rozstrzygnięć sądowych, w których roszczenia te zostały oddalone. Mimo to do sądów trafiają kolejne pozwy, a lekarze otrzymują nadal wezwania do zwrotu refundacji.

Czym zatem kierują się sądy, rozstrzygając na korzyść lekarzy? Niektóre sądy przyjmują, że umowy na wystawianie recept refundowanych zostały skutecznie rozwiązane przez NFZ (fundusz wysyłał do lekarzy nowe umowy, uznając, że odmowa ich podpisania jest jednocześnie rozwiązaniem „starej” umowy). W takim wypadku sądy uznają, że lekarz, wypisując pacjentowi receptę na lek refundowany bez umowy z NFZ, może i naruszył prawo, ale nie wyrządził przy tym szkody funduszowi.

Leki były bowiem wypisane zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, były pacjentom potrzebne i z pewnością ubezpieczeni otrzymaliby takie leki od lekarza, który dopełnił wszelkich formalności wymaganych przez NFZ.

W takiej sytuacji fundusz i tak musiałby ponieść koszty refundacji leków niezbędnych pacjentowi ze względu na stan jego zdrowia. Ale są też sądy, które oddalają powództwa NFZ z innych powodów. Uznają, że fundusz, próbując zmusić lekarzy do zawarcia nowych (mniej korzystnych) umów uprawniających do wystawiania recept refundowanych i traktując odmowę ich podpisania jako rozwiązanie „starych” umów, wcale nie doprowadził do tego, że umowy te zostały skutecznie wypowiedziane.

Na poparcie takiego rozumowania przytaczane jest stanowisko Sądu Najwyższego, który uznał, że zastrzeżenie dokonane w oświadczeniu woli (tu: w piśmie NFZ), które uzależnia jego skuteczność od późniejszego aktu woli jednej ze stron stosunku umownego (podpisania nowej umowy przez lekarza), nie stanowi warunku w rozumieniu art. 89 k.c., ale brak definitywnego wyrażenia woli przez stronę (postanowienie SN z 22 marca 2013 r., sygn. akt III CZP 85/12). NFZ miał wolę dalszego związania się umową z lekarzem, tylko o innej treści i nie rozwiązywał jej definitywnie, tylko zapowiadał, że ją rozwiąże w razie odmowy złożenia podpisu na zaproponowanej nowej umowie.

Dodatkowo przywołany został argument o braku związku przyczynowego między działaniem lekarza – wystawieniem recepty refundowanej, a skutkiem, jaki to działanie wywołało – refundacją leku przez NFZ. Taki sam skutek wywołałaby bowiem przyczyna zapasowa (dopuszczalna w orzecznictwie sądowym – wyroki Sądu Najwyższego z 29 kwietnia 2010 r. i 17 maja 2013 r. sygn. akt I CSK 535/12 i IV CSK 467/09), jaką z pewnością byłoby wystawienie recepty przez innego lekarza. Działanie pozwanego lekarza jest wobec tego bez znaczenia dla sytuacji, w jakiej znalazł się NFZ – lekarz nie może ponosić odpowiedzialności za coś, co jest nieuniknione.

Interesujące jest również to, że uznano za zupełnie nieprawdopodobne i oczywiście sprzeczne z doświadczeniem życiowym argumenty NFZ, że pacjenci, którzy są uprawnieni do uzyskania recepty na leki refundowane, zgłosiliby się do lekarza po leki pełnopłatne. Każdy ubezpieczony pacjent uzyskałby leki refundowane od innego lekarza, a fundusz musiałby ponieść koszt ich refundacji.

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi