Jak skuteczniej diagnozować i leczyć jaskrę?

Odpowiedzi na to pytanie dostarczyło spotkanie z ekspertami w trakcie 46. Zjazdu Okulistów Polskich, który odbył się 18-20 czerwca w Poznaniu. Korzystając z wiedzy i doświadczenia największych autorytetów, lekarze mieli okazję, by rozwiać swoje obawy i wątpliwości dotyczące różnych metod diagnostyki i leczenia jaskry. Mogli też dowiedzieć się, która z terapii eksperymentalnych ma największe szanse na okrzyknięcie jej przełomem w okulistyce.

Co lepsze dla pacjenta: operacja czy leczenie farmakologiczne?

Prof. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, apelował do uczestniczących w spotkaniu lekarzy, aby nie zwlekali z podejmowaniem decyzji o skierowaniu pacjenta na zabieg.

Przypomniał, że klasycznymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego jaskry są wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe i progresja zmian w polu widzenia. – Można jeszcze do tego dodać brak współpracy pacjenta z lekarzem i zmiany na powierzchni oka – stwierdził prof. Rękas i dodał, że w większości przypadków trzeba wykonać operację u pacjenta, który ma ciśnienie wyższe niż 30 mmHg.

– U pacjentów z wysokim ciśnieniem spodziewamy się jego obniżenia, redukcji dobowych wahań i stabilizacji parametrów pola widzenia, natomiast w przypadku niskiego ciśnienia – stabilizacji ciśnienia i pola widzenia – tłumaczył prof. Rękas.

Zaletą leczenia operacyjnego, podkreślaną przez chirurgów, jest znaczna redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego – u większości zoperowanych pacjentów można je obniżyć o ponad 30 proc. W stosunku do leczenia zachowawczego średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz wahania dobowe są również niższe.

– Chciałbym zwrócić uwagę, że leczenie operacyjne jest jedną z metod, której możemy używać praktycznie na każdym etapie leczenia pacjenta z jaskrą – od rozpoznania aż po jaskrę zaawansowaną – podsumował swoje wystąpienie prof. Rękas.

Prof. Marta Misiuk-Hojło, kierująca Kliniką Okulistyki UM we Wrocławiu, poinformowała o trwających badaniach nad zupełnie nową metodą leczenia jaskry, polegającą na wprowadzaniu do komory przedniej oka, poprzez mikronacięcie, implantu z lekiem.

– Pacjent przez cztery-sześć miesięcy miałby w sposób regularny dostarczany lek do oka – powiedziała. Rozwiązałoby to według niej sporo problemów wynikających z nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. – Wielu naszych pacjentów z różnych przyczyn nie jest w stanie zakraplać sobie oczy tak jak potrzeba – wyjaśniła.

– Jesteśmy też coraz bliżej zastosowania zawierających lek przeciwjaskrowy implantów umieszczanych pod powieką, soczewek kontaktowych i setonów powlekanych lekiem antyproliferacyjnym – dodała moderująca spotkanie z ekspertami prof. Joanna Wierzbowska z Kliniki Okulistyki WIM w Warszawie. Według jej oceny to właśnie system transferu leków będzie kolejnym przełomem w terapii jaskry.

Czy jest się czego bać?

Takim przełomem z pewnością było zarejestrowanie 19 lat temu pierwszej prostaglandyny. Od tego czasu na rynku pojawiło się wiele tego typu preparatów i dobrze poznano mechanizm ich działania, mimo to jest jeszcze wiele znaków zapytania.

Wiadomo, że prostaglandyny obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale – na co zwrócił uwagę dr n. med. Adrian Smędowski, asystent Oddziału Klinicznego Okulistyki SUM w Katowicach oraz Katedry Okulistyki w University of Eastern Finland w Kuopio – nie powinno się ich stosować częściej niż raz dziennie. – W przypadku częstszego stosowania paradoksalnie może dojść do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, nawet o 2-4 mmHg – powiedział.

Obawę lekarzy przed zastosowaniem prostaglandyn w zapaleniu błony naczyniowej ocenił jako przesadzoną, ponieważ większość badań opartych na dużych grupach pacjentów nie potwierdziła, by zwiększały one ryzyko rozwoju, czy też nasilenia odczynu zapalnego w komorze przedniej oka.

– Nie ma też jednoznacznych dowodów na to, że prostaglandyny mogą przyczyniać się do zwiększonego ryzyka rozwoju torbielowatego obrzęku plamki po zabiegach okulistycznych. Mogą natomiast powodować rozwój obrzęku angiograficznego, który nie wpływa na ostrość wzroku. Istnieją kazuistyczne doniesienia, iż mogą też zaostrzać zapalenie herpetyczne rogówki i zwiększać częstotliwość jego nawrotów, aczkolwiek i w tym przypadku brak jest jednoznacznych dowodów – stwierdził dr Smędowski.

Zaapelował, by nie stawiać znaku równości między analogami prostaglandyn stosowanymi w kroplach do oczu a prostaglandynami endogennymi, które są znanymi mediatorami zapalenia.

– Prostaglandyna podawana z zewnątrz w postaci kropli powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i sama w sobie nie nasila odczynu zapalnego, natomiast jeśli jest np. syntetyzowana przez komórki trabeculum na drodze modyfikacji genetycznych – nie tylko nie obniża, ale wręcz zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe, a dodatkowo powoduje bardzo silny odczyn zapalny – powiedział.

Jasne i ciemne strony kanabinoidów

Jednym z wątków, które poruszono w trakcie spotkania, były, budzące liczne kontrowersje, terapie eksperymentalne, w tym stosowanie u chorych na jaskrę kanabinoidów pozyskiwanych z konopi indyjskich.

W wielu krajach leki wyprodukowane z tych związków znalazły już zastosowanie np. w leczeniu padaczki, choroby Alzheimera, choroby Parkinsona, AIDS, przewlekłego bólu nowotworowego czy – jak w przypadku Polski – spastyczności u chorych na stwardnienie rozsiane. Czy okażą się równie skuteczne w leczeniu chorób oczu?

– Liczne badania potwierdziły, że jeden z dwóch aktywnych związków znajdujących się w konopiach indyjskich, THC, obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dla nas, lekarzy zajmujących się leczeniem jaskry, bardzo ważne jest działanie neuroprotekcyjne leków. W odniesieniu do brimonidyny (badania in vitro) i prostaglandyn mówi się, że poprawiają ukrwienie, ale działanie neuroprotekcyjne udowodniono bezsprzecznie jedynie kanabinoidowi THC – stwierdziła prof. Iwona Grabska-Liberek., mazowiecka konsultant wojewódzka w dziedzinie okulistyki, kierująca Kliniką Okulistyki CMKP w Warszawie.

Kanabinoidy, jak wyjaśniła, wpływają na receptory CB1, odpowiedzialne za poszerzenie naczyń. Mają one również działanie antyoksydacyjne i poprawiają wewnątrzgałkowy przepływ krwi. – Niestety, powodują również wiele objawów ubocznych ze strony ośrodkowego układu nerwowego – dodała.

Do takich objawów należą m.in. euforia, bezsenność, stany lękowe oraz to, czego lekarze obawiają się najbardziej, czyli uzależnienie. Jeżeli nie uda się tych działań niepożądanych wyeliminować, kanabinoidy nie znajdą miejsca wśród leków przeciwjaskrowych.

Prof. Grabska-Liberek ma jednak nadzieję, że uda się rozwiązać problemy z ich tolerancją oraz wyprodukowaniem z nich kropli. Mają ją również okuliści, którzy leczą jaskrę u chorych na cukrzycę, ponieważ – jak podkreślają – oprócz tego, że skutecznie obniżają one ciśnienie wewnątrzgałkowe, to zapobiegają także retinopatii cukrzycowej.

Wśród uczestników Zjazdu przeprowadzono badanie ankietowe, pytając ich, czy zastosowaliby kanabinoidy w leczeniu jaskry. 45 proc. ankietowanych było na tak, 11 proc. było na nie (w tej grupie dominowali starsi lekarze), 44 proc. nie miało zdania.

Być może przeciwnicy marihuany i osoby, które nie mają zdania na temat jej stosowania w okulistyce większe nadzieje pokładają w terapii genowej, przywołanej przez dr. Adriana Smędowskiego, albo nanotechnologii, o której wspomniała prof. Joanna Wierzbowska. Czas pokaże, która z eksperymentalnych terapii okaże się przyszłością okulistyki.

O czym trzeba pamiętać, diagnozując pacjenta?

Wyniki pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego wykonywanych przy użyciu większości technik tonometrycznych mogą być obarczone błędami, wynikającymi m.in. z:

• niewłaściwej kalibracji sprzętu,
• braku doświadczenia w jego obsłudze,
• centralnej grubości i kształtu rogówki,
• stanu filmu łzowego,
• konieczności wielokrotnego powtórzenia badania,
• zaciskania powiek przez pacjenta, co uniemożliwia prawidłowe wykonanie badania.

Więcej o okulistyce piszemy tutaj.