Krajowy Plan Odbudowy a zdrowie. Co zyskamy? Jakim kosztem?

Wokół Krajowego Planu Odbudowy narosło wiele nieporozumień. Część z nich wynika z nadziei, które w ostatnim czasie zostały rozbudzone wobec spodziewanych wydatków na ochronę zdrowia – pisze Mariusz Tomczak.

Krajowy Plan Odbudowy i Zwiększania Odporności (KPO), który powstał w Ministerstwie Funduszy i Polityki Regionalnej, opisano w dokumencie liczącym prawie 500 stron.

Po akceptacji przez rząd, na początku maja trafił on do Komisji Europejskiej, która na ocenę planu ma dwa miesiące. Zamiast drobiazgowo opisywać, co zawiera to opasłe opracowanie, skoncentrujmy się raczej na tym, co umyka w debacie publicznej i o czym nie mówi część polityków.

Czym jest KPO?

Zacznijmy od kwestii formalnych, często pomijanych albo, co gorsza, mylonych. KPO stanowi podstawę do ubiegania się o wsparcie z unijnego Instrumentu na Rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności (RRF), stanowiącego największą część Funduszu Odbudowy (Next Generation EU). Fundusz jest „reklamowany” jako odpowiedź UE na nowe zagrożenia i wyzwania spowodowane przez pandemię COVID-19, ale to wcale nie oznacza, że jego głównym celem jest wzmocnienie opieki zdrowotnej.

KPO nie jest dokumentem pełnym konkretów, w którym znajdziemy odpowiedzi na pytania: „co?”, „gdzie?”, „kiedy?” i „za ile?”. Można go raczej porównać do urzędniczej listy obietnic i życzeń. Tym bardziej zaskakuje dokonanie symulacji wpływu reform i funduszy z KPO, dzięki którym w 2040 r. poziom realnego PKB Polski ma być ponoć o 1,9 proc. wyższy niż w scenariuszu bazowym. Ile warte są te wyliczenia, przekonamy się za 20 lat.

Jak ma się odporność z KPO do pandemii?

Dla kogoś, kto nie zna języka występującego w unijnych dokumentach, słowo „odporność” kojarzy się w jeden sposób. Na brukselskich salonach termin ten ma jednak niewiele wspólnego z definicją zawartą w podręcznikach do medycyny.

W „odporności” obecnej w pełnej nazwie KPO i po rozwinięciu anglojęzycznego skrótu RFF chodzi o „zdolność do stawienia czoła wstrząsom gospodarczym, społecznym i środowiskowym lub utrzymującym się zmianom strukturalnym w sposób sprawiedliwy, zrównoważony i sprzyjający włączeniu społecznemu” – taką definicję znajdziemy w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady UE z 12 lutego 2021 r. ustanawiającym RFF.

Na co trafią środki z KPO?

KPO koncentruje się wokół pięciu obszarów reform i inwestycji określonych mianem komponentów. Najwięcej środków ma trafić na komponenty z jednakowym przymiotnikiem: „Zielona energia i zmniejszenie energochłonności” (39,8 proc.) i „Zielona, inteligentna mobilność” (20,9 proc.). To blisko 61 proc. KPO. W dalszej kolejności są: „Transformacja cyfrowa (13,6 proc.) oraz „Odporność i konkurencyjność gospodarki” (13,1 proc.). Na samym końcu jest komponent „Efektywność, dostępność i jakość systemu ochrony zdrowia” (12,6 proc.).

Ochrona zdrowia nie jest więc priorytetem w KPO, a środki zaplanowane na ten cel nie wyglądają zbyt imponująco w porównaniu z wydatkami na cele klimatyczne i działania związane z digitalizacją, obecne zresztą w kilku komponentach, także w „zdrowotnym”. Nie jest jeszcze jasne, jak w praktyce będzie wyglądał podział na granty i pożyczki dla grup docelowych, bo wciąż możliwe są korekty dokumentu.

Dlaczego zdrowie nie jest na pierwszym miejscu?

W ostatnich tygodniach, nie tylko w środowisku lekarskim, pojawiały się głosy, że w największym stopniu strumień pieniędzy z KPO należy skierować na wzmacnianie potencjału kadr medycznych i podmiotów leczniczych, m.in. z myślą o spodziewanej kolejnej fali pandemii i przygotowaniu się na nadejście epidemii chorób zakaźnych w przyszłości. Postulaty uzasadniano tym, że skoro w związku z pojawieniem się wirusa SARS-CoV-2 wielu Polaków doświadczyło negatywnych konsekwencji zdrowotnych, co mocno dotknęło życie społeczne i poturbowało gospodarkę, należy zrobić wszystko, by zapobiec powtórce z historii.

O tym, że KPO i RFF koncentrują się na „odbudowie i zwiększaniu odporności”, a w eurożargonie odporność nie oznacza tego samego, o czym myśli lekarz, już wspomniałem. To nie wszystko. Zgodnie z rozporządzeniem PE i Rady UE, RFF odnosi się do 6 filarów, wśród których opieka zdrowotna stanowi tylko jeden z nich, w dodatku będąc wymienianą obok „odporności gospodarczej, społecznej i instytucjonalnej” (art. 3).

Cele RFF to m.in. promocja „spójności gospodarczej,społecznej i terytorialnej”, „łagodzenie społecznych i gospodarczych skutków kryzysu, w szczególności dla kobiet”, „wspieranie zielonej transformacji” i przyczynianie się do „realizacji unijnych celów w zakresie klimatu oraz transformacji cyfrowej” (art. 4).

Wobec tego niespecjalnie powinno dziwić, że celem strategicznym „polskiego” KPO jest „odbudowa potencjału rozwojowego gospodarki utraconego w wyniku pandemii oraz wsparcie budowy trwałej konkurencyjności gospodarki i wzrost poziomu życia społeczeństwa w dłuższym horyzoncie czasowym”.

Bezpośrednie odniesienie do ochrony zdrowia znajduje się dopiero wśród trzech celów szczegółowych KPO, nawiązujących do celu strategicznego – chodzi o „wzrost kapitału społecznego i jakości życia, w szczególności poprzez zapewnienie poprawy stanu zdrowia obywateli oraz wyższej jakości edukacji i umiejętności dostosowanych do potrzeb nowoczesnej gospodarki”.

Co rząd mógł zrobić?

Z jednej strony można mieć pretensje, że w KPO za mało uwagi poświęcono kwestiom ochrony zdrowia. Z drugiej – unijne dokumenty i wytyczne są na tyle jednoznaczne, że w grę nie wchodziło wydanie na zdrowie lwiej części środków. Zarzut, że zdecydowanej większości pieniędzy w ramach KPO rząd nie chciał przeznaczyć dla pacjentów, wydaje się chybiony.

Krytykę należałoby w pierwszej kolejności skierować pod adresem tych, którzy ustanowili RFF i dali wskazówki, co ma się znaleźć w krajowych planach, a tutaj żaden Polak nie miał decydującego głosu. Zresztą gdy słucha się wystąpień zagranicznych szefów rządów czy głów państw, to w kontekście odbudowy Europy po pandemii sprawy związane z ochroną zdrowia trudno odnaleźć na pierwszym planie.

Kto otrzyma granty z „komponentu zdrowotnego”?

KPO dzieli się na część grantową (szacowaną na ponad 4 mld euro) i pożyczkową (450 mln euro). Środki z tej pierwszej mają trafić m.in. na rozwój i modernizację infrastruktury centrów opieki wysokospecjalistycznej i innych podmiotów leczniczych, w tym placówek udzielających świadczeń z zakresu leczenia uzdrowiskowego oraz szpitali powiatowych. Chcąc otrzymać granty, trzeba będzie spełnić pewne warunki w ramach procedury konkursowej.

Wśród ramowych kryteriów wyboru projektów zawartych w KPO jest m.in. posiadanie pozytywnej opinii o celowości inwestycji oraz zgodność z takimi dokumentami jak: mapy potrzeb zdrowotnych, które jak dotąd w dość ograniczonym stopniu wykorzystywane są w praktyce, i plany transformacji w ochronie zdrowia, o których jeszcze mało kto słyszał, ale najprawdopodobniej już wkrótce staną się żywo dyskutowane w środowisku lekarskim i to w stopniu porównywalnym z MPZ. To wykluczy część placówek z grona przyszłych beneficjentów KPO.

Co więcej, pod wielkim znakiem zapytania pozostaje spełnienie jeszcze innego kryterium zawartego w wersji dokumentu z początku maja, od którego uzależnia się przyznanie grantów – chodzi o zgodność z założeniami i celami reformy sektora szpitalnictwa, tak by zapobiec kierowaniu pieniędzy do placówek, w których zmieni się profil udzielanych świadczeń. Które szpitale padną jego „ofiarą”, jeśli ten zapis zostanie w dokumencie?

Powiew nowoczesności?

Spore granty będą przeznaczone na rozwój usług cyfrowych, tak by przyspieszyć cyfryzację dokumentacji medycznej (w praktyce może to oznaczać odchodzenie od kilku papierowych rodzajów dokumentów rocznie w ciągu kolejnych lat). Powstanie centralne miejsce przechowywania EDM (repozytorium danych medycznych), a także zaplanowano wydatki na wzmocnienie cyberbezpieczeństwa, w czym istotną rolę odegra nadzorowane przez ministra zdrowia Centrum e-Zdrowia.

Planuje się rozwój sztucznej inteligencji (celem jest, w wielkim uproszczeniu, wykorzystanie badań laboratoryjnych i badań obrazowych m.in. do wyszukiwania zmian nowotworowych czy wskazań w kierunku badania cukrzycy). KPO zakłada też granty na modernizację i doposażenie obiektów dydaktycznych w obliczu zwiększenia limitów przyjęć na studia medyczne. Kliniki będą mogły uzyskać środki m.in. w obszarze chorób zakaźnych i onkologii.

Zakłada się przyznawanie stypendiów m.in. na kierunku lekarskim i lekarsko-dentystycznym dla 1 tys. osób w danym roku akademickim (od 2022/23 do 2025/26) w maksymalnej miesięcznej wysokości 3 tys. zł (brutto). W przypadku pielęgniarek i ratowników medycznych przewidziano m.in. stypendia i bezzwrotne dofinansowanie kształcenia. Ponadto dzięki grantom w strukturach NIZP-PZH ma powstać Centrum Badawczo-Analityczne o statusie państwowego instytutu badawczego.

Ile zyskają szpitale powiatowe?

Dla placówek powiatowych zagwarantowano 700 mln euro grantów, a w części pożyczkowej mają obiecane dodatkowe 150 mln euro m.in. na przebudowę, rozbudowę i modernizację istniejącej infrastruktury lub stworzenie nowej wraz z ewentualnym pozyskaniem terenu na ten cel. Szpitale powiatowe będą mogły starać się o pożyczki na zakup sprzętu i aparatury medycznej oraz „wsparcie zmian jakościowych w funkcjonowaniu” poprzez realizację działań infrastrukturalnych. Brzmi ogólnikowo? KPO taki jest.

Na szczególne wsparcie mogą liczyć projekty wynikające z wyzwań epidemiologicznych (m.in. choroby zakaźne, anestezjologia i intensywna terapia), demograficznych (m.in. pediatria i inne dziedziny medycyny związane z leczeniem dzieci, geriatria, opieka długoterminowa) i cywilizacyjnych (m.in. onkologia, kardiologia, psychiatria, choroby układu oddechowego, rehabilitacja). Ponadto w ramach części pożyczkowej planowane są inwestycje związane z produkcją w Polsce substancji czynnych (300 mln euro). To ma niewiele wspólnego ze szpitalami, choć w przyszłości może wpłynąć na ich funkcjonowanie.

Co myśli władza?

KPO, który od niedawna jest dokumentem rządowym, unaocznia ogrom niedomagań w wielu obszarach naszego państwa, choć trzeba zaznaczyć, że spora część problemów ma swoje źródło w odległej przeszłości. Padają w nim liczne stwierdzenia, których raczej nie usłyszymy z ust premiera i ministrów, a już na pewno nie za często i nie w takim stopniu jak na niektórych stronach KPO.

W odniesieniu do systemu ochrony zdrowia dokument stwierdza, że wyzwaniem jest nie tylko konieczność zwiększenia jego finansowania, ale również zapewnienie odpowiedniej liczby kadr (nie tylko medycznych), stan infrastruktury placówek, braki w zakresie nowoczesnego sprzętu diagnostycznego oraz – co mocno uwypukliła pandemia – ograniczony dostęp do świadczeń specjalistycznych i związane z tym długie kolejki. W KPO przyznano, że powstanie sieci szpitali, choć miało skrócić czas oczekiwania i zapewnić kompleksowe leczenie, przyniosło oczekiwane korzyści „tylko częściowo”, co można w zasadzie uznać za samokrytykę.

Co ma KPO do centralizacji?

Na pierwszy rzut oka KPO nie ma nic wspólnego z centralizacją szpitali. Okazuje się jednak, że pewien związek istnieje. Zgodnie z wersją KPO, którą przekazano Komisji Europejskiej na początku maja, unijne środki mogą posłużyć jako uzupełnienie i wsparcie zmian zapowiadanych od kilku miesięcy przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego i wiceministra Sławomira Gadomskiego.

Niecałe trzy tygodnie później minister Niedzielski poinformował, że „centralizacja zostanie wykreślona z KPO”, choć szczegółów nie zdradził. Z planu nie zostaną sfinansowane szczepionki przeciw COVID-19, choć początkowo rząd miał taki zamiar.

Drugi Plan Marshalla?

Niektórzy porównują Fundusz Odbudowy do Planu Marshalla, roztaczając wizję, że dzięki unijnym środkom w najbliższych latach na Polskę i inne kraje członkowskie spadnie deszcz euro. Ta historyczna analogia wydaje się mało trafiona.

Łącznie w ramach KPO zaplanowano wydatkowanie 35,97 mld euro (ok. 162 mld zł) do 2026 r. Dla uproszczenia przyjmijmy, że w cenach stałych przez 5 lat z rzędu do Polski zacznie trafiać po ponad 32 mld zł. Kwota robi wrażenie, ale kiedy zestawi się ją np. z Programem 500+, którego roczny koszt przekracza 41 mld zł, to nie wygląda na ogromną. Dla porównania: w tegorocznym budżecie naszego państwa wydatki zaplanowano na 486,7 mld zł.

Jeszcze mniej spektakularnie prezentuje się „komponent zdrowotny” KPO – to ponad 4,54 mld euro (tj. ponad 20,4 mld zł). Załóżmy, również w tym przypadku, że w cenach stałych przez pięć kolejnych lat oznacza to zastrzyk finansowy rzędu ponad 4 mld zł rocznie. Dla porównania: tegoroczne wydatki publiczne na ochronę zdrowia przekroczą 120 mld zł.

Nie należy gardzić żadną kwotą, która może zasilić ochronę zdrowia, ale oczekiwanie, że w najbliższych latach do placówek medycznych trafi krocie z Brukseli, ma się nijak do rzeczywistości. Będą jednak podmioty, które dzięki środkom KPO sporo zyskają.

Za darmo umarło?

Rozmawiając o wydawaniu pieniędzy z KPO, warto mieć na uwadze szanse i potencjalne korzyści oraz rzeczywiste koszty i towarzyszące im ryzyko. Pomińmy kwestie związane z ograniczeniem suwerenności państw członkowskich UE, co stanowi koszt polityczny, bynajmniej nie abstrakcyjny, a także z zamrożeniem płatności w ramach tzw. mechanizmu warunkowości (po jego zastosowaniu, zamiast dotacji i pożyczek, można dostać figę z makiem).

Pieniądze z Funduszu Odbudowy, które za pośrednictwem inwestycji finansowanych w ramach KPO trafią m.in. do Polski, z całą pewnością nie są „darmowe”, gdyż będą pochodzić z zadłużenia się UE na rynkach finansowych. Zanim to nastąpi, każdy kraj musi zgodzić się na zwiększenie unijnych zasobów własnych, aby Komisja Europejska wyemitowała obligacje, dzięki którym częściowo zostanie sfinansowany Fundusz.

Kto za to zapłaci?

Nie znamy szczegółów spłaty wielomiliardowego zadłużenia, ale nikt nie ukrywa, że nastąpi to dopiero w 2058 r. m.in. po wprowadzeniu danin w istocie stanowiących nowe podatki (np. od transakcji finansowych, od plastiku, granicznej opłaty węglowej). Nie jest wykluczone, że w przyszłości część zobowiązań może zostać de facto spłacona poprzez podniesienie wysokości składek państw członkowskich UE czy w efekcie ograniczenia wydatków ze wspólnotowego budżetu, choć wiele osób unika tego tematu jak ognia.

Można się długo spierać, w jakim stopniu unijne obciążenia podatkowe odczują konsumenci, ale wydaje się mocno wątpliwe, aby nie doszło do wliczenia ich w ceny niektórych towarów i usług. Pewne jest to, że pieniądze na inwestycje w ramach KPO, z których nieduża część jest adresowana na ochronę zdrowia, zostaną wydane w kilka lat, a dług ma być spłacany przez trzy dekady. To tak, jakby ogromną pożyczkę zaciągnął rząd Tadeusza Mazowieckiego, a ostatnie raty spłacono kilka miesięcy temu.

Nie mniej istotną kwestią jest uwspólnotowienie długu. Co się stanie, gdy za 10 czy 25 lat jakieś kraje nie zwrócą pożyczek? Historia, także ta nieodległa, zna przypadki nieregulowania zobowiązań przez europejskie państwa. Czy jeśli Polska stanie się współodpowiedzialna za długi Grecji czy Hiszpanii, gdzie doszłoby do czarnego scenariusza, czy pośrednio nie uderzy to w nakłady na ochronę zdrowia, wpływając na nasz budżet?

Mariusz Tomczak