Małoinwazyjne zabiegi na zastawkach mitralnych szansą na życie

Polscy kardiolodzy interwencyjni w ciągu ostatnich 30 lat stali się europejskimi liderami w leczeniu choroby wieńcowej i interwencjach u osób z zawałem. Dziś, w ponad 150 ośrodkach z całodobowym zabezpieczeniem stenty ratują ludzkie życie w ostrym zawale serca.

Foto: archiwum

Natomiast leczenie wad zastawkowych jeszcze do niedawna możliwe było tylko metodami kardiochirurgicznymi, co dla pacjentów oznaczało poważną operację z przecięciem mostka i otwarciem klatki piersiowej.

Obecnie, dzięki prawdziwej rewolucji technologicznej, zapoczątkowanej 10 lat temu wykonaniem pierwszego w Polsce hybrydowego zabiegu wszczepienia zastawki aortalnej TAVI bez otwierania klatki piersiowej, kardiologia weszła w nową erę małoinwazyjnych zabiegów wykonywanych przezcewnikowo.

Wady zastawkowe serca są drugim największym, po chorobie niedokrwiennej serca,  schorzeniem kardiologicznym w Polsce. Dotychczas pacjenci poddawani byli klasycznym zabiegom kardiochirurgicznym z przecięciem mostka, otwarciem klatki piersiowej oraz zatrzymaniem czynności serca.

Starsi pacjenci niekwalifikujący się do takiej operacji po prostu umierali. Zabiegi przezskórne są dużo mniej inwazyjne, często nie wymagają nawet uśpienia czy znieczulenia ogólnego, a jedynie lokalnego. Przez kardiologów określane są jako prawdziwa rewolucja i nowa era w leczeniu pacjentów.

Zapoczątkowana przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne społeczna kampania „Stawka to Życie. Zastawka to Życie”, organizowana w ramach europejskiej inicjatywy Valve for Life, przyczyniła się do rozpropagowania wiedzy o przezcewnikowych implantacjach zastawek aortalnych metodą TAVI, przeznaczoną głównie dla pacjentów wysokiego i średniego ryzyka operacyjnego w bardzo zaawansowanym wieku.

– Dzięki kampanii liczba zabiegów TAVI w ciągu niecałych trzech lat wzrosła z 453 w 2015 roku do ponad 1000 w roku 2017 (ok. 27 zabiegów na milion mieszkańców). To połowa drogi i połowa zapotrzebowania polskiego społeczeństwa, które wynosi co najmniej 2000 zabiegów rocznie. Niemniej, w TAVI zdecydowanie widać postęp. Zabiegi te wykonuje 20 ośrodków w Polsce – podkreśla prof. Adam Witkowski, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, koordynator kampanii „Zastawka to Życie”.

Z zupełnie odwrotną sytuacją mamy do czynienia w przypadku małoinwazyjnych implantacji zastawek mitralnych. Ośrodków leczących tą innowacyjną metodą jest w Polsce tylko 9 (dominuje Zabrze, Warszawa i Kraków). O ile zabieg TAVI do zastawki aortalnej wykonuje się głównie u osób starszych, co jest spowodowane uszkodzeniem zastawki związanym z wiekiem, to w przypadku zastawki mitralnej sytuacja wygląda zupełnie inaczej.

Tutaj może dojść do zwężenia i uwapnienia płatków oraz pierścienia zastawki w wyniku choroby reumatycznej, przy czym nie trzeba być w bardzo zaawansowanym wieku, jak w przypadku zwężenia zastawki aortalnej. Z kolei coraz częściej występująca niedomykalność zastawki mitralnej może powstać z powodu uszkodzenia mięśnia lewej komory, np. w wyniku zawału serca. Stąd poważne problemy z zastawką mitralną mogą dotyczyć również młodych ludzi.

W Polsce 7 lat temu wykonano pierwsze przezskórne zabiegi korekty niedomykalności zastawki mitralnej bez otwierania klatki piersiowej. Zabiegi dotyczące tej zastawki ograniczone są głównie do trzech obszarów – zabiegów klipsowania płatków zastawki mitralnej, zabiegów na strunach ścięgnistych aparatu mitralnego oraz zabiegów korekty pierścienia mitralnego.

– Przezcewnikowe korekty zastawek mitralnych dokonywane są różnymi technikami, dużo bardziej skomplikowanymi niż w przypadku zastawki aortalnej. Najczęściej stosowanym i w zasadzie jedynym dostępnym zabiegiem w Polsce, jeśli chodzi o finansowanie przez NFZ jest zabieg klipsowania płatków zastawki mitralnej – kontynuuje prof. Witkowski.

– Zabieg dotyczy chorych, którzy z różnych powodów nie kwalifikują się do klasycznej operacji kardiochirurgicznej. Podobnie jak TAVI, zabieg korekcji niedomykalności zastawki mitralnej również jest wykonywany z nakłucia w pachwinie (jednak nie tętnicy, a żyły udowej). W 2017 roku w Polsce wykonanych zostało 140 tego typu zabiegów, co w przeliczeniu na milion mieszkańców w Polsce daje 3,69 zabiegu/milion, podczas gdy w np. we Włoszech już w 2015 roku liczby te wynosiły 11,5 zabiegów/milion, a w Szwajcarii 32,5 zabiegów/milion mieszkańców – wylicza prof. Dariusz Dudek, prezydent-elekt EAPCI-ESC, koordynator kampanii Zastawka to Życie.

Kardiolodzy zgadzają się, że zabiegów na zastawkach mitralnych wykonuje się w naszym kraju zdecydowanie za mało. Jeszcze gorszą sytuację przedstawia w naszym kraju dostępność do nowoczesnego leczenia zastawki trójdzielnej, ponieważ w Polsce nie ma de facto zabiegów korygujących wady (głównie niedomykalność) zastawki trójdzielnej finansowanych przez NFZ. Jednak trzeba także przyznać, że technologie pozwalające na skuteczne leczenie wad zastawki trójdzielnej są dopiero w fazie badań klinicznych.

Dlatego kardiolodzy liczą na szybką ewolucję w tym zakresie i zwiększenie dostępności tych potrzebnych już dziś zabiegów. Dla pacjentów przezskórne zabiegi to nowocześniejsza technologia zabiegowa, większe bezpieczeństwo, krótsze hospitalizacje i szybszy powrót nawet do pełni życia społecznego, w tym do pracy.

– Niektóre techniki stosowane w korekcji zastawki mitralnej mogą być skutecznie używane również w leczeniu zastawki trójdzielnej – uważa prof. Dudek. – Na jednej z ostatnich konferencji naukowych nasi niemieccy koledzy przedstawiali przypadek chorego, u którego z powodzeniem podczas jednego zabiegu dokonano naprawy trzech zastawek jednocześnie metodą TAVI dla zastawki aortalnej oraz metodami klipsowania płatków zastawki mitralnej i trójdzielnej. To ograniczenie narażania pacjenta na powikłania pozabiegowe, optymalizacja czasu i kosztów leczenia  – dodaje prof. Dudek.

Niewydolność serca, na którą cierpią pacjenci ze schorzeniami zastawkowymi powoduje bardzo złą jakość życia. Lekarze są zdania, że już dziś sytuacja mogłaby być lepsza dzięki zwiększeniu dostępności do zabiegów, a także różnorodności możliwych do zastosowania rozwiązań technologicznych w leczeniu. – Uważamy, że sytuację chorych zdecydowanie poprawiłaby większa ilość zabiegów klipsowania płatków zastawki mitralnej, ponieważ tą technikę efektywnie możemy stosować zarówno w przypadku korekcji wad mitralnych, jak i w zastawce trójdzielnej. Czekamy również na rozwój i różnorodność innych systemów do naprawy tych zastawek – mówi prof. Dudek.

Według ekspertów do 2020 roku powinniśmy dojść do minimum 16 zabiegów przezskórnej naprawy zastawki mitralnej na milion mieszkańców, a w 2018 przynajmniej podwoić liczbę z roku 2017, aby nie zostać w tyle Europy. Przezcewnikowe implantacje na zastawkach mitralnych zdaniem kardiologów są zdecydowanie przyszłością medycyny i ogromną szansą nawet dla pacjentów młodszych i niższego ryzyka operacyjnego, dlatego w III edycji kampanii „Zastawka to Życie” w 2018 r. to właśnie skuteczne leczenie zastawek mitralnych i trójdzielnych oraz zwiększenie dostępności do nowoczesnych metod ich leczenia technikami przezskórnymi stają się priorytetami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.