NIK o nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna nie jest dobrze zorganizowana, co może to zagrażać bezpieczeństwu pacjentów – alarmuje Najwyższa Izba Kontroli.W najnowszym raporcie Izba wskazuje na konieczność wzmocnienia nadzoru Narodowego Funduszu Zdrowia nad realizacją tego rodzaju świadczeń. Pełniejsze wykorzystanie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej mogłoby być jednym ze sposobów na odciążenie pogotowia ratunkowego i szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Foto: Marta Jakubiak

Dziś pacjenci w nagłych wypadkach korzystają przede wszystkim z usług pogotowia i SOR. W efekcie tworzy się nierównowaga: nocna i świąteczna opieka nie jest w pełni wykorzystana, a pogotowia i SOR-y przeciążone. To m.in. dlatego NIK zwraca uwagę na duże dysproporcje między obciążeniem pogotowia ratunkowego i szpitalnych oddziałów ratunkowych a obciążeniem placówek nocnej i świątecznej opieki doraźnej, która dziś wykorzystywana jest tylko w części. Izba już wcześniej alarmowała, że spora część osób przyjmowanych na SOR-ach, w ogóle nie powinna tam trafić, bo kwalifikuje się do opieki podstawowej (najnowszy raport potwierdza tę tezę).

Jeśli w szpitalu nie ma opieki nocnej i świątecznej, SOR-y przyjmują średnio 74 pacjentów na dobę. Jeśli jest – przyjmują o połowę mniej (średnio 43 pacjentów). Dzieje się tak, ponieważ przypadki niezagrażające życiu, np. przeziębienia, odsyłane są właśnie do opieki nocnej.

Jeśli w szpitalu z opieką nocną nie ma SOR-u, przyjmuje ona w ciągu doby średnio 54 pacjentów. Jeśli natomiast jest tam jednocześnie i opieka nocna i ratunkowa – opieka nocna przyjmuje średnio 80 osób, czyli niemal o połowę więcej. Wynika to z tego, że pacjenci szukają głównie doraźnej pomocy na oddziałach ratunkowych, skąd – jeśli to możliwe – przekierowywani są do opieki nocnej. Nocna opieka działająca obok SOR-u stanowi więc dla niego naturalne odciążenie.

Organizacja pracy

W ocenie NIK problemem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej jest zła organizacja pracy zespołów lekarsko-pielęgniarskich. Może to stwarzać zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Najpoważniejsze nieprawidłowości w tym zakresie, które powinny zostać jak najszybciej wyeliminowane, to:

• Zaniżanie liczby dyżurujących zespołów: w ponad 30 proc. kontrolowanych miejscowości było za mało zespołów dyżurujących – mniej, niż wymagają przepisy, i mniej, niż opłacił NFZ. Kontrolerzy wskazali też placówki, w których takich zespołów nie utworzono w ogóle, a pacjentów – niezgodnie z prawem – przyjmowali lekarze niezgłoszeni jako dyżurujący do NFZ. Pełnili oni w tym samym czasie dyżur np. na oddziałach szpitalnych, jednak udzielanie świadczeń w dwóch miejscach jednocześnie jest niemożliwe, a prawo zabrania udzielania porad przez lekarzy innych niż zgłoszeni przy podpisywaniu kontraktu z NFZ.
• Zaniżanie czasu pracy: ponad 20 proc. skontrolowanych świadczeniodawców regularnie skracała zespołom czas dyżurowania i dostępności dla pacjentów (najczęściej o godzinę lub dwie), wyznaczając samowolnie godziny pracy inne niż zapisane w kontraktach, ustawowo gwarantujące pacjentom podstawową opiekę zdrowotną nieprzerwanie przez całą dobę.
• Pełnienie dyżurów przez lekarzy w domach, „pod telefonem”, zamiast w wyznaczonej do tego placówce, wbrew zarządzeniu Prezesa NFZ, które w żadnym przypadku nie przewiduje możliwości takiej formy dyżurowania.
• Niedostosowanie trybu pracy zespołów do potrzeb pacjentów: wyniki kontroli wskazują na znaczne różnice w liczbie pacjentów zgłaszających się do przychodni w dni powszednie (od poniedziałku do piątku w godz. 18.00 do 8.00 dnia następnego) i w dni wolne od pracy (soboty, niedziele i święta w godz. od 8.00 do 8.00 dnia następnego). W dni robocze po poradę zgłaszało się – w zależności od wielkości obszaru zabezpieczenia – przeważnie od 4 do 20 osób, w weekendy – od 30 do nawet 200 osób. W efekcie w dni powszednie zespołów dyżurujących było za dużo w stosunku do faktycznych potrzeb pacjentów, a w dni wolne od pracy – najczęściej za mało.

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna jest kontynuacją opieki podstawowej (dostępnej tylko w dni robocze). Zapewnia ona pacjentowi pakiet świadczeń podstawowych poza zwyczajowo przyjętymi godzinami roboczymi – zawsze wtedy, kiedy POZ jest niedostępna. Od 1 marca 2011 roku nie obowiązuje już rejonizacja – pacjenci mogą korzystać z opieki nocnej w wybranym przez siebie miejscu.

Wizyty domowe

W raporcie opisane niewłaściwą, zdaniem NIK, organizację wizyt domowych:

• Wiele placówek stosuje niczym nieuzasadniony podział pracy na zespół wyjeżdżający (oczekujący) i zespół dyżurujący na miejscu, który powoduje nierównomierne obciążenie pracą na niekorzyść zespołu udzielającego świadczeń w przychodni (90 proc. wszystkich porad lekarskich). Zdarza się, że w efekcie takiego podziału w danej placówce faktycznie przyjmuje mniej lekarzy niż powinno (np. dwóch zamiast czterech), bo część z nich jedynie oczekuje na wyjazd. To z kolei powoduje tworzenie kolejek i niepotrzebne wydłuża czas oczekiwania na przyjęcie pacjentów, którzy zgłosili się do przychodni osobiście.
• W wielu wypadkach zespoły wyjazdowe mające udzielać świadczenia w trybie wyjazdowym, wbrew przepisom, dyżurowały nie w określonej placówce, ale w swojej własnej bazie, często daleko poza terenem zabezpieczanym (przypomnijmy, że część świadczeniodawców zatrudnia do tego podwykonawców, co jest dozwolone). W efekcie: świadczeniodawca tracił kontrolę nad terminowością i jakością realizacji zlecanych wizyt wyjazdowych, wydłużał się czas oczekiwania pacjentów na wizytę, kontrolę nad harmonogramem i tempem wyjazdów do chorych przejmowali podwykonawcy, a w placówce zlecającej wyjazdy do pacjentów przyjmowało mniej lekarzy niż powinno (bo do zespołów formalnie zabezpieczających dyżur wliczani są lekarze z zespołu wyjazdowego).

Skład zespołów lekarsko-pielęgniarskich

Wątpliwości kontrolerów w wielu wypadkach wzbudził także skład dyżurujących zespołów lekarsko-pielęgniarskich:

• Nie wszystkie zespoły dyżurowały w składzie deklarowanym przez świadczeniodawcę w momencie podpisywania kontraktu. Niektórzy z nich już po uzyskaniu kontraktu zawierali z Funduszem aneksy, w których zmniejszano liczbę faktycznie dyżurujących lekarzy. Zdarzało się także, że zamieniano w ten sposób lekarzy z pożądaną w lecznictwie doraźnym specjalnością, na lekarzy o innej, wątpliwej w tej sytuacji, przydatności np. medycyny nuklearnej.
• Szczególnie mocno odczuwalny był w wielu placówkach brak pediatrów lub choćby lekarzy w trakcie tej specjalizacji. Zdarzało się, że dyżury pediatryczne pełniono tylko w ściśle określonych godzinach lub nie było ich wcale.

Co proponują kontrolerzy?

Zdaniem kontrolerów, NFZ powinien – w oparciu o wnioski płynące z kontroli i swoje dotychczasowe doświadczenia – rozważyć wprowadzenie rozwiązań, które usprawnią opiekę nad pacjentem:

• Organizować nocną i świąteczną opiekę zdrowotną w tej samej placówce, w której funkcjonują SOR-y. Pozwoli to zrównoważyć pracę opieki nocnej i ratunkowej i odciążyć przeładowane SOR-y (umożliwiając kierowanie pacjentów, którzy nie kwalifikują się do udzielenia świadczeń z zakresu medycyny ratunkowej, do pomocy doraźnej).
• Dostosować i zróżnicować liczbę zespołów opieki zdrowotnej, dyżurujących w dni powszednie oraz w dni wolne od pracy, w zależności od rzeczywistych, lokalnych potrzeb pacjentów.

Źródło: NIK