PNRL do MSWiA ws. dokumentacji medycznej

Stanowisko Nr 2/16/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 15 stycznia 2016 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Foto: Marta Jakubiak

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, przekazanym przy piśmie z dnia 23 grudnia 2015 r., przedstawia następujące uwagi do projektu rozporządzenia:

1) § 16 pkt. 2 należy skreślić, ponieważ jego realizacja jest technicznie niemożliwa. Istniejące systemy informatyczne nie pozwalają na przyjęcie pacjenta przy powtarzalnym pobycie z tym samym numerem historii choroby. Za każdym razem nadają mu nowy numer księgi głównej. Nadto sposób rozliczania hospitalizacji z NFZ wymusza podanie kolejnego numeru księgi uniemożliwiając rozliczenie tego samego numeru historii choroby;

2) do § 22 ust. 3 pkt 6 rozporządzenia – informacje o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi powinny zostać podane pacjentowi przed rozpoczęciem planowanej procedury i powinny zostać objęte wyrażoną przez niego zgodą. Uzupełnianie tych danych dopiero w części odnoszącej się do czasu bezpośrednio przed wykonaniem nacięcia może prowadzić do wniosków, iż pacjent nie został o tych okolicznościach poinformowany;

3) do § 27 ust. 2 – należy rozważyć wprowadzenie ograniczenia możliwości upoważniania innych lekarzy do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem, jedynie do lekarzy specjalistów;

4) uznaje się za zasadne rozważenie rozszerzenia projektowanej nowelizacji o wyraźne uregulowanie, że pojęcie dokumentacji medycznej obejmuje również pobrane od pacjenta fragmenty tkanek, próbki, wyciski etc. Pomimo tego, iż jest to dość powszechny problem, dotychczas nie doczekał się on rozwiązania prawnego.

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zwraca ponadto uwagę na konieczność uregulowania postępowania lekarza bądź podmiotu leczniczego, w przypadku zniszczenia lub zaginięcia dokumentacji medycznej. Brak jest przepisów określających procedurę umożliwiającą odtworzenie zniszczonej lub zaginionej dokumentacji medycznej. Powyższe należy uznać za kwestię niezmiernie ważną z punktu widzenia zarówno interesów pacjenta, jak i odpowiedzialności lekarza bądź podmiotu, który dokumentację utracił.