Prof. Dorota Sands: Potrzebna opieka dla dorosłych z mukowiscydozą
Nowe terapie mukowiscydozy przyniosły rewolucję, którą można porównać tylko z leczeniem AIDS – mówi prof. Dorota Sands, kierująca Kliniką Mukowiscydozy Instytutu Matki i Dziecka oraz Centrum Leczenia Mukowiscydozy Szpitala w Dziekanowie Leśnym, w rozmowie z Piotrem Kościelniakiem.
Mukowiscydoza jest jedną z najczęściej występujących chorób uwarunkowanych genetycznie na świecie. Szczególnie w Europie – przypuszcza się, że cierpiał na nią Chopin. Dziś wiemy, że powodują ją mutacje genu CFTR. Co dokładnie się dzieje w organizmie chorego?
Takich mutacji znamy dziś bardzo dużo, nawet powyżej dwóch tysięcy, i cały czas są odkrywane nowe. Mukowiscydoza dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że mutacja musi być obecna u obojga rodziców. Jeżeli mutacja jest tylko u jednego, choroba nie występuje.
Gen CFTR odpowiada za produkcję białka, które pełni rolę kanału jonowego. Ten kanał musi być wbudowany w błonę komórkową. W przypadku mukowiscydozy tego białka nie ma albo nie działa prawidłowo, nie jest wbudowane w błonę komórkową. Zaburzenie przewodzenia jonów prowadzi z kolei do powstawania zbyt gęstego i lepkiego śluzu.
We wszystkich narządach, w których ten śluz się gromadzi, występują nieprawidłowości. Najlepiej widać to w układzie oddechowym, gdzie lepka wydzielina powoduje nawracające infekcje o ciężkim przebiegu i prowadzące do uszkodzenia płuc. Najczęściej mamy tu do czynienia z kolonizacją bakteryjną Pseudomonas aeruginosa. Z czasem dochodzi do niewydolności oddechowej, która do tej pory była najczęstszą przyczyną skracającą życie chorych.
W przypadku układu pokarmowego pojawia się niewydolność trzustki i braki enzymów trawiennych – bez odpowiedniej suplementacji mamy wtedy do czynienia z niedożywieniem. Nieprawidłowa, lepka wydzielina może również sprawiać problemy w układzie rozrodczym. Objawy te nie są w tej chwili tak często obserwowane u pacjentów urodzonych na terenie Polski z uwagi na to, że od 2009 r. wszystkie noworodki są objęte badaniami przesiewowymi.
Badania przesiewowe wykonywane są z krwi…
Tak, to jest badanie z krwi, badanie na bibułę i z tejże bibuły robione są wszystkie elementy, czyli badanie biochemiczne i badania genetyczne.
Jednym z charakterystycznych objawów jest tzw. słony płot, który również był stosowany do rozpoznawania choroby. Czy w obliczu dostępności testów genetycznych nadal się go stosuje?
Nadal jest potrzebny, ale podkreślam różnicę między osobami urodzonymi w Polsce i za granicą.
W Polsce mamy bardzo dobry przesiew, ale oczywiście rozpoznanie na podstawie testu potowego nadal jest stosowane w algorytmie diagnostycznym. Ponieważ zaburzenia funkcji kanału jonowego powodują, że pojawia się bardzo słony pot, mogą to poczuć nawet matki całujące swoje dzieci.
Czy taki test może służyć do oceny skuteczności leczenia?
Tak. Mamy ciekawy renesans tego testu. Wydawało się, że straci on swoje znaczenie przy obecnej szerokiej diagnostyce genetycznej. Ale jest ciągle stosowany, m.in. z powodu bardzo dużej liczby odkrywanych mutacji genu CFTR, które są jeszcze nieopisane na podstawie przypadków klinicznych i możemy nie znać ich konsekwencji klinicznych.
Natomiast leki działają na nieprawidłowe białko, czyli naprawiają nam kanał jonowy, i możemy u części pacjentów całkowicie znormalizować stężenia soli. Inaczej mówiąc – pocałunek nie będzie już słony.
Dokładnie rok temu Komisja Europejska zatwierdziła rozszerzenie wskazań terapeutycznych dla trzyskładnikowego zawierającego eleksakaftor, tezakaftor i iwakaftor. Czy to oznacza, że wszyscy polscy pacjenci z mukowiscydozą mają dostęp do najnowszej terapii?
Są potrzebne jeszcze inne leki, ale problem w Polsce jest bardziej skomplikowany niż np. w Niemczech, gdzie te rozszerzone wskazania są wdrażane automatycznie. W Polsce jest inna procedura, czyli zatwierdzenie przez AOTMiT. Oznacza to, że funkcjonujemy jeszcze na podstawie poprzednich – węższych – wskazań. Chory musi posiadać przynajmniej jedną kopię mutacji F508del, a zatem jeszcze nie wszyscy pacjenci w Polsce, którzy mają wskazania do stosowania tego leku, mają dostęp do refundacji.
Zmiana, o której teraz mówimy, oznaczałaby – oczywiście w zależności od konkretnego genotypu – że dostęp uzyskałoby kolejne 10 proc. pacjentów. To jednak nie sucha statystyka, tylko dramat 100 pacjentów, głównie dzieci, które powinny już być leczone, a wciąż czekają na refundację terapii dostępnej już u naszych zachodnich sąsiadów. Obecnie do refundowanej terapii kwalifikuje się tylko 70–80 proc. polskich pacjentów z mukowiscydozą.
Jak działa taka terapia?
Wyróżniamy wzmacniacze i korektory. W przypadku mutacji, które powodują tylko zaburzenia przewodnictwa, wystarczy dać wzmacniacz. W przypadku, kiedy ten kanał trzeba jeszcze troszeczkę poprawić, trzeba dodać korektor.
Te terapie zaczęły się od samego wzmacniacza, potem dołożono jeden korektor, później drugi, a teraz trwają prace nad tym, żeby te leki jeszcze lepiej korygowały kanał jonowy. Obecnie dostępny jest potrójny lek (vanzakaftor, tezakaftor i deutivakaftor), który jeszcze skuteczniej koryguje i wzmacnia, obejmując przy tym szerszy zakres mutacji i zapewniając ogólnie silniejsze wsparcie kanału jonowego.
Jakie są efekty terapeutyczne leków, które są dziś dostępne i są stosowane w Polsce?
Ich podawanie poprawia funkcjonowanie kanału jonowego, a wydzielina przestaje być tak lepka. Widzimy, że u pacjentów ten lepki śluz jest ewakuowany, a później już nie wraca. Oczywiście wiele zależy od tego, na jakim etapie chory rozpoczął leczenie. Rokowanie pacjenta dwuletniego, który rozpoczyna terapię, będzie inne niż siedemnastolatka, który ma już workowate rozstrzenie – u niego te zmiany już pozostaną.
Chcę jednak podkreślić, że nowe terapie to dla mnie prawdziwa rewolucja, którą mogę porównać do leczenia zakażenia wirusem HIV. AIDS z choroby śmiertelnej stał się chorobą przewlekłą. Leczenie przyczynowe sprawia, że pacjenci nie odczuwają takich zaburzeń ze strony układu oddechowego, mają mniej infekcji, rzadziej trafiają na antybiotykoterapię. Coraz częściej wyglądają jak koledzy z klasy.
Ten postęp widać szczególnie w porównaniu z pacjentami, którzy przyjechali do naszego kraju w wyniku migracji wojennych. U nich można zaobserwować, jak bardzo różni się stan osób poddanych leczeniu modulatorami i osób, u których choroba ma naturalny przebieg. Trafiają do nas nastolatki z krwiopluciem i ciężkim niedożywieniem. Stan pacjentów urodzonych w Polsce jest już zupełnie inny.
To brzmi bardzo optymistycznie. Ale czy skuteczność leczenia w Polsce jest już porównywalna z zamożnymi krajami Europy?
Nadganiamy z najprostszym wskaźnikiem, którym jest procent chorych dorosłych. Na świecie przekroczył już 50 proc. – powiedzmy, że proporcja jest na poziomie 60 do 40. U nas jest jeszcze 40 do 60, ale dostęp do tych nowych leków uzyskaliśmy jednak kilka lat później.
Zmiana w liczbie chorych dorosłych niesie jednak pewne wyzwania systemowe. Stworzyliśmy dobrze działający system przesiewowy, sieć ośrodków pediatrycznych z wielodyscyplinarnymi zespołami – z fizjoterapeutami, dietetykami i psychologami. Ale potrzebne są teraz takie ośrodki i wyspecjalizowane zespoły dla dorosłych. Będziemy młodych pacjentów przekazywać w coraz lepszym stanie, ale jednak z chorobą przewlekłą. Będą funkcjonować, prowadzić normalne życie, lecz będą musieli być monitorowani. Potrzebny będzie zatem model opieki wielodyscyplinarnej.
W naszym ośrodku leczymy ok. 350 dzieci. W Warszawie jest ok. 120 dorosłych pacjentów. Ale ponieważ praktycznie wszyscy nasi pacjenci przekroczą 18. rok życia, za chwilę liczba dorosłych chorych się potroi. Dlatego z wprowadzeniem takich wielodyscyplinarnych zespołów dla dorosłych z mukowiscydozą nie wolno czekać.
Co może zrobić środowisko medyczne, aby poprawić skuteczność i dostępność leczenia?
Bardzo się cieszymy, że AOTMiT pozytywnie zaopiniowała nowy lek, co pozwoli nam poszerzyć dostępność terapii – nie będzie wtedy dyskryminacji pacjentów. Teraz potrzebujemy wsparcia dla wyodrębnionych zespołów wielodyscyplinarnych w ośrodkach dla dorosłych.
Warto też podkreślić rolę środowiska – zarówno profesjonalistów medycznych, jak i pacjentów – ich determinację i wytrwałość. To dzięki nim firmy farmaceutyczne podjęły prace nad nowymi lekami. Istotny jest również wysiłek badaczy pracujących nad terapiami genowymi. Są one na etapie badań klinicznych, więc niewykluczone, że będą dostępne już za kilka lat dla pozostałej grupy chorych (ok. 8 proc.), którzy nie mogą być leczeni modulatorami.
Z ostatniej chwili
17 lutego w BIP AOTMiT opublikowano „Stanowisko Rady Przejrzystości nr 20/2026 z dnia 9 lutego 2026 roku w sprawie oceny leku Alyftrek (deutiwakaftor, tezakaftor, wanzakaftor) w ramach programu lekowego B.112 „Leczenie chorych na mukowiscydozę (ICD-10: E84)”.
Zgodnie z jego treścią, Rada Przejrzystości zaopiniowała pozytywnie ten wniosek refundacyjny. 19 lutego br. w BIP AOTMiT opublikowano „Rekomendację nr 24/2026 z dnia 17 lutego 2026 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Alyftrek (deutiwakaftor, tezakaftor, wanzakaftor) w ramach programu lekowego B.112. „Leczenie chorych na mukowiscydozę (ICD-10: E84)”. Prezes AOTMiT rekomenduje objęcie refundacją produktu leczniczego Alyftrek w ramach programu lekowego B.112.
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2026
