Prof. Haulon: Coraz mniej ograniczeń w leczeniu chorób aorty

Z prof. Stephanem Haulonem, światowej sławy liderem terapii wewnątrznaczyniowej aorty, kierownikiem wiodącego ośrodka leczenia chorób aorty w Paryżu, prezesem elektem Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, rozmawia Lidia Sulikowska.

Prof. Stephan Haulon (w środku) w czasie wizyty w Warszawie
Foto: WUM

Jakie są obecnie możliwości leczenia małoinwazyjnego chorób aorty? Które zabiegi są już na świecie standardem, a które nadal stanowią duże wyzwanie?

Z technicznego punktu widzenia możemy dziś leczyć wewnątrznaczyniowo 90 proc. patologii aorty. To nie znaczy jednak, że wybór tej metody będzie najlepszy w przypadku każdego pacjenta. W ośrodku, w którym pracuję, operuję niemal tylko wewnątrznaczyniowo, ale wynika to z faktu, że do mnie wysyłani są w głównej mierze chorzy, którzy ze względów zdrowotnych nie mogą mieć wykonanej operacji otwartej i zabieg małoinwazyjny jest dla nich jedyną szansą.

Czy zabiegi wewnątrznaczyniowe powinny być przewidziane tylko dla takich pacjentów?

Na początku, gdy pojawiły się opcje leczenia aorty bez otwierania klatki piersiowej czy jamy brzusznej, taki był właśnie zamysł. Metody endowaskualrne tworzono właśnie po to, aby móc leczyć pacjentów, którzy nie przeżyliby tradycyjnej operacji. Z biegiem czasu, w związku z rozwojem tej technologii i dobrymi wynikami terapii, to podejście się jednak zmieniło. Teraz co najmniej 60 proc. operacji związanych z leczeniem patologii aorty wykonuje się wewnątrznaczyniowo.

Jaka jest dostępność do zabiegów wewnątrznaczyniowych w leczeniu najtrudniejszych chorób aorty?

Największym problemem jest tak naprawdę dostęp do technologii, która jest niezbędna, by wykonywać tego typu zabiegi. Myślę tu chociażby o dobrym systemie obrazowania śródoperacyjnego czy nowoczesnych stent-graftach. To nie są tanie procedury. Warto jednak mieć na uwadze, że jeśli się zliczy całkowity koszt operacji otwartej, to może się okazać, że za tę cenę można nabyć cały sprzęt niezbędny do wykonania tego zabiegu w technice małoinwazyjnej.

Które z patologii najtrudniej leczyć małoinwazyjnie?

Trzeba stopniowo zdobywać doświadczenie. Najprostsze do zoperowania są tętniaki aorty brzusznej i piersiowej. Gdy to opanujemy, zaczynamy zakładać stent-grafty z odgałęzieniami do tętnic biodrowych wewnętrznych, następnie operujemy tętniaki aorty piersiowo-brzusznej. Dopiero wówczas można leczyć tętniaki w łuku aorty. Choć na pierwszy rzut oka, kiedy obserwuje się taki zabieg, można odnieść wrażenie, że to nieskomplikowana operacja, to tak naprawdę wymaga ona wielkiego skupienia i precyzji, gdyż jednym niewłaściwym ruchem można zabić pacjenta. Prawidłowe wykonanie tego zabiegu wymaga ogromnego doświadczenia i odbycia wcześniej setek prostszych operacji wewnątrznaczyniowych aorty. O tym, jak trudne jest leczenie małoinwazyjne tętniaków w łuku aorty, świadczy fakt, że mniej niż 20 specjalistów na świecie wykonuje tego typu zabiegi. To wciąż rzadkość na świecie.

Co jest wyzwaniem na przyszłość?

Nieosiągalne pozostaje jeszcze połączenie zastawki aortalnej z protezą aorty wstępującej, gdyż nie skonstruowano dotychczas takiej protezy dla ludzi, która miałaby odgałęzienia do tętnic wieńcowych. Tego typu proteza wewnątrznaczyniowa jest naszym ostatecznym celem.

Kiedy to nastąpi?

Na pewno nie w ciągu najbliższych kilku lat. Mam jednak nadzieję, że będzie ona gotowa, zanim odejdę na emeryturę. Obserwując postęp, jaki następuje w tej dziedzinie medycyny, można przypuszczać, że za jakieś 5-10 lat będziemy wykonywać takie zabiegi.

A co z wewnątrznaczyniowym leczeniem patologii aorty wstępującej?

Ośrodki, które zajmują się małoinwazyjnym leczeniem patologii w łuku aorty, interesują się oczywiście także i tą materią. Ograniczeniem jest jednak to, że aby założyć protezę, potrzebny jest fragment zdrowej aorty, a niestety zazwyczaj patologie aorty wstępującej powstają w miejscu, gdzie już odchodzą tętnice wieńcowe. Brakuje więc miejsca, w którym moglibyśmy ją zaimplementować. Są podejmowane próby takiego leczenia w Stanach Zjednoczonych, ale to wciąż opcja terapeutyczna tylko dla tych pacjentów, u których występuje zdrowy odcinek aorty wstępującej, a takich jest niewielu.

Jakie są największe ograniczenia leczenia małoinwazyjnego chorób aorty?

Kiedyś największym problemem była sama kwestia dostępu naczyniowego, teraz ograniczeniem są krzywizny aorty bądź właśnie brak tzw. proksymalnego miejsca lądowania, czyli zdrowego fragmentu aorty, co pozwala na implantację stent-graftu. Poza tym trzeba też brać pod uwagę skuteczność takiej protezy w dłuższej perspektywie. Doświadczenia, które mamy z najnowszymi stent-graftami, są nie dłuższe niż pięć lat, więc nie znamy skuteczności takiego leczenia po upływie 20, 30 czy 50 latach od implantacji. Można jednak przypuszczać, biorąc pod uwagę dobre, długoletnie doświadczenia z wykorzystaniem stent-graftów w aorcie brzusznej, że i te najnowsze technologie będą równie skuteczne.

Jakie są największe zalety takiej terapii?

Możemy leczyć pacjentów, którzy z powodu złego stanu zdrowia nie mogą być poddani operacji otwartej. To bardzo szybka, małoinwazyjna metoda, dzięki której pacjenci w ciągu 2-3 dni od zabiegu mogą być wypisani do domu. To duży komfort dla chorego, ale też oszczędność dla samej placówki, bo choć sama operacja, ze względu na cenę protezy, jest droga, to licząc wszystkie koszty, m.in. krótszą hospitalizację, cena bardziej się bilansuje.

Czy we Francji, gdzie praktykuje pan na co dzień, te zabiegi są limitowane, właśnie ze względu na koszty?

Kiedyś były ograniczania, ale teraz w placówkach wyspecjalizowanych w tym zakresie, w przypadku chorych, u których problematyczne jest wykonanie operacji otwartej, nie mamy problemów z finansowaniem.

Dlaczego zajął się pan leczeniem wewnątrznaczyniowym chorób aorty?

W czasie, gdy odbywałem rezydenturę, wykonano pierwszą operację tętniaka aorty techniką małoinwazyjną. Mówiono wówczas, że to nie jest prawdziwa chirurgia. Ja z kolei bardzo się tym tematem zainteresowałem. Zacząłem się kształcić w tym zakresie, odbyłem treningi w USA. Zobaczyłem, że tak naprawdę nie ma konfliktu pomiędzy chirurgią wewnątrznaczyniową i chirurgią otwartą. To metody, które się świetnie uzupełniają. Obydwie są dobre, trzeba po prostu wybrać, która z nich jest najwłaściwsza dla konkretnego pacjenta.

Jakie jest pana największe marzenie związane z taką chirurgią?

Musimy dążyć do tego, aby te zabiegi uprościć, by mogła je wykonywać coraz większa liczba specjalistów, przez co będą bardziej dostępne. Chciałbym też, aby udało się ograniczyć dawkę promieniowania rentgenowskiego, na którą wystawiany jest chory i lekarz w czasie takiego zabiegu. To na pewno nastąpi. Wszystko idzie w dobrym kierunku, aby właśnie tak było.

* * *

16 maja w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Stephan Haulon nadzorował pod kątem merytorycznym implantację stent-graftu do łuku aorty u pacjenta z rozpoznanym tętniakiem w tym odcinku aorty. Operację wykonał dr hab. Tomasz Jakimowicz z zespołem. Ośrodek ten wykonał już wcześniej kilka takich zabiegów – wykonując pierwszy w 2016 r. jako jedyny ośrodek w Polsce i 10. na świecie. Jest to najnowocześniejsza technologia stosowana w chirurgii naczyniowej, a dostęp do niej jest jak na razie limitowany wyłącznie dla ośrodków z dużym doświadczeniem w leczeniu wewnątrznaczyniowym. Rozmowa z Tomaszem Jakimowiczem tutaj.