Stomatologia: senior to szczególny pacjent
Ogólny stan zdrowia jamy ustnej Polaków w wieku 65-74 lata utrzymuje się na niezadowalającym poziomie – mówi dr hab. Barbara Kochańska, prof. GUMed, prezes Polskiego Towarzystwa Stomatologii Geriatrycznej, kierownik Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej, w rozmowie z Lucyną Krysiak.
Polskie Towarzystwo Stomatologii Geriatrycznej (PTSG) to jedno z najmłodszych stomatologicznych towarzystw naukowych, istnieje dopiero sześć lat. Co zdecydowało o jego powołaniu?
Zebranie założycielskie, na którym zdecydowano o powołaniu Towarzystwa, odbyło się we wrześniu 2018 r. w Warszawie. Jego inicjatorami byli stomatolodzy związani m.in. z Gdańskim Uniwersytetem Medycznym, Warszawskim Uniwersytetem Medycznym, Uniwersytetem Medycznym w Lublinie i Uniwersytetem Jagiellońskim. Rejestracja PTSG w KRS odbyła się w maju 2019 r., a maju 2021 r. podpisaliśmy porozumienie o współpracy z Okręgową Izbą Lekarską w Warszawie i Komisją ds. Lekarzy Dentystów OIL w Warszawie.
Od początku staraliśmy się uczestniczyć w działaniach samorządu lekarskiego na rzecz promocji zdrowia jamy ustnej w populacji senioralnej, ponieważ zgodnie ze statutem Towarzystwa właśnie osoby w wieku starszym i podeszłym miały być i są w kręgu naszego zainteresowania. Nasze społeczeństwo się starzeje i ten trend jest obserwowany na całym świecie. Stąd tak dynamiczny rozwój gerostomatologii – dziedziny stomatologii skupiającej się na problemach zdrowotnych układu stomatognatycznego osób w starszym i podeszłym wieku. Powołanie PTSG było więc podyktowane m.in. zmianami demograficznymi i rosnącymi potrzebami zdrowotnymi tej grupy pacjentów.
Obserwuje się stały wzrost populacji osób starszych i w podeszłym wieku. Jaki to ma związek z rosnącą rolą gerostomatologii?
W 2019 r. liczba ludności w Polsce wynosiła 38,4 mln, w tym około 25 proc. stanowiły osoby w wieku 60 lat i więcej. Najliczniejszą grupą – prawie 1/3 – stanowiły osoby w wieku 60-64 lata, natomiast 1,7 mln osób było w wieku 80 lat i więcej. Jeżeli te trendy się utrzymają, to zgodnie z prognozami demograficznymi w 2050 r. liczba osób w wieku 60+ w Polsce przekroczy 40 proc. Naturalną odpowiedzią na starzenie się społeczeństwa i wzrost odsetka seniorów w polskiej populacji jest gerostomatologia, która – mam nadzieję – przyczyni się do lepszego ukierunkowania opieki zdrowotnej w odniesieniu do tej grupy pacjentów. Istnieje np. wyraźna potrzeba intensyfikacji działań profilaktycznych i edukacyjnych skierowanych do osób starszych.
Niezbędne jest uświadamianie pacjentom, jak ważna jest np. higiena jamy ustnej oraz że seniorzy objęci stałą opieką stomatologiczną mają szansę na większą samodzielność, lepszą jakość życia i dłuższe życie w zdrowiu. Wyniki badania stanu zdrowia jamy ustnej osób w wieku 65-74 lat z 2019 r. (program MZ „Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji w roku 2019”) wskazywały na wzrost odsetka osób (do 27,1 proc.), które zachowały co najmniej 20 zębów własnych, jednocześnie odsetek osób bezzębnych stanowił ok. 19 proc. spośród badanych. Mimo odnotowanej poprawy wymienionych parametrów ogólny stan zdrowia jamy ustnej Polaków w wieku 65-74 lata utrzymuje się wciąż na niezadowalającym poziomie, czego potwierdzeniem jest stosunkowo niska liczba zachowanych zębów, redukcja funkcji żucia, próchnica, szczególnie korzeni zębów, oraz choroby dziąseł i przyzębia.
Jak PTSG realizuje swoje cele statutowe?
Nasze Towarzystwo ma charakter interdyscyplinarny, jest otwarte dla wszystkich zainteresowanych problematyką gerostomatologii, a także gerontologii i geriatrii. Chcemy zapewnić dostęp do tej wiedzy nie tylko lekarzom dentystom, ale także lekarzom różnych specjalności oraz osobom wykonującym inne zawody medyczne. Ponieważ średnia życia się wydłuża i seniorów będzie przybywać, a wraz z nimi problemów zdrowotnych związanych z wiekem, Towarzystwo chce wpływać na jakość opieki stomatologicznej i medycznej osób starszych. W ramach działalności edukacyjnej zorganizowało i współorganizowało konferencje i sesje, które dotyczyły szeroko pojętej tematyki związanej ze stomatologią geriatryczną.
Pierwsza Konferencja PTSG na temat problemów współczesnej stomatologii geriatrycznej, współorganizowana z OIL w Warszawie i Komisją ds. Lekarzy Dentystów, była poświęcona m.in. stomatologii zachowawczej, endodoncji, implantologii, chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, periodontologii oraz ortodoncji. Członkowie PTSG wzięli udział w ogólnopolskiej kampanii edukacyjnej „Zdrowie seniorów”. Jesteśmy młodym Towarzystwem, ale bardzo aktywnym. We wrześniu 2022 r. we współpracy z Polskim Towarzystwem Stomatologii Dziecięcej oraz – tradycyjnie już – z OIL i Komisją ds. Lekarzy Dentystów w Warszawie zorganizowaliśmy II Konferencję na temat międzypokoleniowych problemów współczesnej stomatologii.
W czerwcu 2023 r. zaś sesja gerostomatologiczna odbyła się w ramach VII Mazowieckich Spotkań Stomatologicznych w Serocku i obejmowała m.in. zagadnienia z zakresu leczenia zachowawczego i endodontycznego osób starszych i w podeszłym wieku. Dużym echem w środowisku odbiła się sesja gerostomatologiczna, pt. „Na styku medycyny i gerostomatologii – wspólne obszary działań”, która odbyła się w czerwcu tego roku w ramach VIII Mazowieckich Spotkań Stomatologicznych. Zależy nam, aby gerostomatologia rozszerzała swój interdyscyplinarny charakter i takie konferencje sprzyjają temu.
Coraz częściej podkreśla się, że choroby ogólnoustrojowe wpływają na stan zdrowia jamy ustnej, z kolei problemy z uzębieniem torują drogę chorobom ogólnoustrojowym. Jak to jest u seniorów?
Wraz z postępującym procesem starzenia obserwuje się nasilenie problemów zdrowotnych, w tym także problemów stomatologicznych. Współistniejące choroby ogólnoustrojowe z jednej strony wpływają negatywnie na stan zdrowia jamy ustnej, a z drugiej patologie toczące się w obrębie jamy ustnej wpływają negatywnie na ogólny stan zdrowia. Lekarz dentysta pełni więc często rolę lekarza pierwszego kontaktu. Ma możliwość wczesnego wykrywania chorób jamy ustnej, ale też schorzeń ogólnoustrojowych, które się w niej manifestują. Pacjenci bezzębni nie są zwolnieni z obowiązku okresowych wizyt u lekarza dentysty.
W populacji osób starszych jest bowiem podwyższone ryzyko wystąpienia w jamie ustnej chorób potencjalnie złośliwych oraz nowotworów. Światowa Organizacja Zdrowia uważa zdrowie jamy ustnej za jeden z najważniejszych elementów „aktywnego starzenia”, który zapewnia odpowiednią jakość życia. Kładzie szczególny nacisk na działania profilaktyczne i lecznicze realizowane w populacji senioralnej w oparciu o następujące zasady: zdrowie jamy ustnej wpływa na zdrowie całego organizmu; zdrowie jamy ustnej determinuje jakość życia; zdrowie jamy ustnej i zdrowie całego organizmu stanowią integralną całość.
Jakie zmiany zachodzą w jamie ustnej u pacjentów w wieku senioralnym?
Wraz z wiekiem w układzie stomatognatycznym człowieka dochodzi do szeregu zmian, które spowodowane są samym procesem starzenia, jak również nakładaniem się różnorodnych czynników patologicznych, które ten proces mogą nasilać i modyfikować. Są to m.in. różne, często współwystępujące choroby przewlekłe, zaburzenia hormonalne, zaburzenia odżywiania, wchłaniania oraz ograniczenia funkcji psychoruchowych. Gorsza sprawność manualna obniża skuteczność zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej, co może zaostrzyć objawy chorobowe. Z kolei ograniczona sprawność motoryczna stwarza problem z dotarciem do gabinetu i korzystaniem ze świadczeń stomatologicznych.
Choroby jamy ustnej towarzyszące starzeniu to m.in. zaburzenia wydzielania śliny, próchnica zębów, w tym próchnica korzenia, a także ubytki nie próchnicowego pochodzenia, przewlekłe zapalenia tkanek przyzębia, choroby nowotworowe, stomatopatie protetyczne, kandydoza błony śluzowej. Szczególnym problemem w wieku senioralnym jest wielochorobowość, która często pociąga za sobą wielolekowość i polipragmazję, co może spowodować interakcje między lekami a chorobą, dając nieoczekiwane niekorzystne skutki. Wielochorobowość utrudnia prowadzenie leczenia stomatologicznego, ponieważ w przypadku każdej z występujących patologii należy niezależnie rozważyć wskazania i przeciwwskazania do poszczególnych rodzajów terapii i wszystkie je uwzględnić w przygotowywanych schematach postępowania.
Zmiany w jamie ustnej zachodzące wraz z wiekiem są naprawdę poważne.
Tak, i mogą dotyczyć wszystkich struktur wchodzących w skład układu stomatognatycznego. Postępująca, często nasilana przez różne niekorzystne czynniki degradacja i dysfunkcja tego układu prowadzi nie tylko do obniżenia jakości życia, ale też do pogorszenia ogólnego stanu zdrowia. Dysfunkcja układu stomatognatycznego ma wpływ na sposób odżywiania, generuje niedobory pokarmowe oraz problemy w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego. Brak działań profilaktycznych i zaniedbanie leczenia stomatologicznego skutkuje stopniową utratą zębów, zaburzeniami zwarcia, patologicznym starciem uzębienia resztkowego, a w perspektywie prowadzi do bezzębności i związanych z tym istotnych konsekwencji zdrowotnych.
Do niedawna głównym celem gerostomatologii było odtworzenie funkcji narządu żucia. Obecnie gerostomatologia to także zabiegi z zakresu stomatologii estetycznej, endodoncji, periodontologii, implantologii czy ortodoncji. Niestety, bariera ekonomiczna często ogranicza dostęp do tego typu leczenia, a koszyk refundowanych świadczeń stomatologicznych dla seniorów nie jest bogaty.
Senior to pacjent specyficzny, choćby ze względu na wielochorobowość. Jak gerostomatologia się w nią wpisuje?
Wydłużający się okres życia i zachowanie naturalnego, nawet resztkowego, uzębienia do późnej starości powodują, że coraz częściej pacjent zgłaszający się do leczenia zachowawczego zębów to osoba w starszym i podeszłym wieku. Ma to określone konsekwencje. Populacja osób powyżej 60. r.ż. jest bardzo zróżnicowana pod względem ogólnego stanu zdrowia, kondycji psychofizycznej, obciążeń i zagrożeń zdrowotnych, które stomatolog musi brać pod uwagę, planując i prowadząc leczenie zachowawcze zębów w grupie pacjentów 60+. Heterogenność tej populacji wynika z różnych przyczyn: z indywidualnego przebiegu procesu starzenia, z występowania u każdej osoby innych przewlekłych procesów chorobowych (prowadzących do zaburzeń funkcji narządów) oraz stosowania innych leków.
Dodatkowo wraz z wiekiem coraz większą rolę odgrywa czynnik psychospołeczny. Wśród osób starszych znajdują się osoby zdrowe, aktywne (głównie osoby we wczesnej starości 65-74 lata), chorzy sprawni mimo występowania licznych chorób oraz chorzy z niesprawnością funkcjonalną o różnym stopniu. Występowanie szeregu poważnych, często przewlekłych, chorób układowych, a także stosowane leczenie farmakologiczne mogą wpływać na stan jamy ustnej pacjenta, stanowią też o bezpieczeństwie i o ograniczeniach leczenia stomatologicznego. Lekarz dentysta musi brać pod uwagę nie tylko stan uzębienia pacjenta, ale i jego obciążenia zdrowotne i związane z tym potencjalne problemy dotyczące możliwości bezpiecznego przeprowadzenia nawet standardowych procedur terapeutycznych.
W zależności od tych obciążeń należy niekiedy rozważyć konieczność modyfikacji planów leczenia, potrzebę konsultacji z lekarzem prowadzącym, a także wprowadzenie niezbędnych zmian w stosowanych procedurach stomatologicznych i używanych w ich trakcie leków/preparatów. W planach leczenia należy też uwzględnić dokładne zebranie wywiadu ogólnego, sporządzenie spisu leków przyjmowanych przewlekle przez pacjenta, konsultacje z lekarzem prowadzącym. Należy też pamiętać m.in. o konieczności kontrolowania przed zabiegiem, w jego trakcie i po nim podstawowych parametrów życiowych (ciśnienie, tętno, szybkość oddychania), ustaleniu najmniej obciążającej pory wizyty i czasu jej trwania, zapewnieniu wygodnej dla pacjenta pozycji fotela, redukcji stresu i lęku, zminimalizowaniu bólu.
Czy lekarze dentyści są wystarczająco przygotowani do opieki stomatologicznej nad pacjentem senioralnym?
Jeśli chodzi o kształcenie przeddyplomowe zgodnie z obowiązującym standardem kształcenia na kierunku lekarsko-dentystycznym, program nauczania gerostomatologii realizowany jest w wymiarze 45 godzin ćwiczeń klinicznych na piątym roku studiów. Na tych zajęciach realizowane są skojarzone procedury z zakresu leczenia zachowawczego, chorób przyzębia i chorób błony śluzowej oraz leczenia protetycznego. Omawiane są również interakcje leczenia stomatologicznego, leczenia ogólnego i farmakoterapii. Dziś protetyka to tylko jeden z elementów leczenia starszych pacjentów. Zagadnienia dotyczące zmian w narządzie żucia związanych z procesem starzenia, chorób błon śluzowych, zaburzeń szlaków metabolicznych i dysfunkcji gruczołów ślinowych poruszane są również w ramach nauczania stomatologii zachowawczej, protetyki, periodontologii czy stomatologii zintegrowanej wieku dorosłego.
Ważnym elementem szkolenia są zajęcia z komunikacji z pacjentem senioralnym. W kształceniu podyplomowym nowy program specjalizacji w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, obowiązujący od 2023 r., uwzględnia konieczność szkolenia w zakresie gerostomatologii. Do programu specjalizacji wprowadzono nowy obowiązkowy kurs, którego celem jest zapoznanie lekarza dentysty ze zmianami zachodzącymi w układzie stomatognatycznym wraz z wiekiem, ze szczególnym uwzględnieniem struktur zębów i przyzębia oraz ze specyfiką leczenia zachowawczego. Jednak niezależnie od tych programów kształcenia lekarze dentyści powinni wciąż poszerzać swoją wiedzę na temat gerostomatologii właśnie poprzez udział w konferencjach czy innych formach szkoleń oferowanych również przez nasze Towarzystwo.
