W ochronie zdrowia myślenie pilnie potrzebne

Opis przypadku: samotnie żyjący inżynier, właściciel luksusowego mieszkania, niestety ze złym peselem (30…), przestał jeść i pić, stał się apatyczny. Lekarz rodzinny odwiedził chorego w domu i skierował do szpitala.

Foto: Marta Jakubiak

Działo się to w dużym, wojewódzkim kiedyś mieście i szpital ma miano wojewódzkiego. Chorego nawodniono, zacewnikowano, a że pojawiły się problemy z chodzeniem (był osłabiony, na dodatek ma gonartrozę), po kilku dniach pobytu w szpitalu przeniesiono do Domu Pomocy Społecznej. Bo nie nadawał się w tym stanie do samodzielnego mieszkania.

W szpitalu jest wprawdzie oddział rehabilitacyjny, ale ponoć, jeśli wierzyć rodzinie, przyjęcie do oddziału mogłoby nastąpić dopiero wtedy, gdy pacjent zacznie samodzielnie chodzić (!?). Rezygnacja w tym momencie z rehabilitacji to pierwszy powód do tytułu tego tekstu.

Dodam, że pacjent na kilka miesięcy wcześniej prowadził samochód, występował w sądzie (jest biegłym sądowym). Mimo to nie zastanowiono się w szpitalu, dlaczego ogólna sprawność pacjenta, który nie uległ jakiejś katastrofie neurologicznej, uległa takiemu pogorszeniu, że zakwalifikowano go do DPS-u. I to jest dla tytułu tekstu powód drugi.

W DPS-ie problem wrócił. Odwiedzających zaniepokoił pogarszający się stan ogólny kolegi („nie reaguje na odwiedzających, leży w łóżku zabezpieczonym deską, żeby nie wypadł, je i pije niechętnie”). Powiadomili wtedy o sytuacji mieszkającego w odległości 200 km innego kolegę, lekarza.

Ten poradził, żeby spytać, czy są w tym DPS-ie możliwości nawadniania parenteralnego i czy chory zażywa jakieś leki przeciwdepresyjne. Ale pediatra sprawująca opiekę nad pensjonariuszami tego DPS-u orzekła, że choremu nie można podawać kroplówek (powód trzeci), bo ma chore serce (choć przed miesiącem w szpitalu kroplówki tolerował).

Wobec czego kolega lekarz doradził, żeby chorego ponownie hospitalizować. Co zrobiono. Ponownie go nawodniono i wtedy kolega lekarz zasugerował z oddali, żeby rodzina chorego poprosiła leczących go lekarzy o konsultację psychiatryczną.

Niestety tenże szpital nie ma konsultującego psychiatry, ale jest psycholog, a ten poradził, żeby chory po powrocie do DPS-u zaczął zażywać lek antydepresyjny. Który to lek, jak sobie przypomniano, pacjent już kiedyś przyjmował.

Wrócił więc do DPS-u, po kilkunastu dniach można było dostrzec pewien przypływ energii. Ale nadal nie chodził, mięśnie nóg miał w znacznym zaniku. Stosowano jakąś rehabilitację, ale możliwości tego domu w tym zakresie były mierne, nie podjęto starań na rzecz przywrócenia choremu zdolności chodzenia.

Wobec czego kolega lekarz zaproponował koledze pacjentowi przyjazd na pobyt w szpitalu, w którym sam kiedyś pracował, a to z nadzieją, że miejscowi psychiatrzy ustawią mu optymalną farmakoterapię antydepresyjną, a następnie rehabilitanci postawią go na nogi w dosłownym tego sensie.

Wtedy pojawiła się niemożność uzyskania od lekarza DPS-u skierowania na pobyt w tym nierejonowym dla tej placówki szpitalu (powód czwarty), na dodatek pomysł terapii w odległym ośrodku powstał nie w jego głowie, a w ogóle w okolicy też są ośrodki i psychiatryczne, i rehabilitacyjne, wobec czego skierowanie wypisał „po przyjaźni” kolega lekarz, co nie było do końca „lege artis”, bo pacjenta nie badał, a jedynie konsultował telefonicznie.

I tylko kontrowersyjna zasada, że cel uświęca środki, może go w tym usprawiedliwić. Przewieziono więc pacjenta 200 km (oczywiście, na jego koszt), przyjęto na psychiatrię, zmodyfikowano zestaw leków antydepresyjnych, pacjent zaczął marzyć o powrocie do swego mieszkania, ale nadal miał słabiutkie nogi, ustalono więc termin przeniesienia go na rehabilitację.

Wtedy sekretarka z rehabilitacji przypomniała sobie podobny przypadek, a w związku z nim przepis, że przeniesień z psychiatrii na rehabilitację NFZ nie akceptuje (powód piąty). W liście, skąd przenieść na rehabilitację można, są i OIOM i oddział chorób zakaźnych, ale psychiatrii – czy to celowo, czy przez przeoczenie – nie zapisano.

Choć historia pacjenta jest klasycznym przykładem, że taka możliwość powinna istnieć. Ale na każdy sposób jest antysposób. Wobec zaistniałych przeszkód biurokratycznych znaleziono rozwiązanie z podobnej półki. Psychiatria pacjenta wypisała i skierowała do poradni rehabilitacyjnej, prosząc o przyjęcie w tym samym dniu. A tam badający pacjenta lekarz skierował go z uwagą „pilne” do oddziału rehabilitacyjnego.

Niestety, takie przyjęcie, znów ze względu na przepisy NFZ-etu, było możliwe nie wcześniej niż dzień po wypisie z psychiatrii. Wobec czego kolega lekarz zabrał na jedną dobę kolegę pacjenta do siebie do domu i zawiózł do szpitala nazajutrz.

Niemożność przeniesienia chorego z oddziału na oddział spowodowała, że stracono 2 dni zajęć rehabilitacyjnych. A przecież czas to pieniądz. W efekcie tych działań udało się doprowadzić pacjenta do stanu, że z pomocą kuli łokciowej potrafi się poruszać, żyje bez cewnika i ocenia, że jest zdolny przy pewnej pomocy zewnętrznej zamieszkać znów w swym mieszkaniu. I jest szczęśliwy.

Na dodatek odblokuje tym miejsce w DPS-ie dla osoby opieki takiego domu absolutnie potrzebującej. Doprowadzono do tego drogą okrężną, tracąc sporo czasu i pokonując trudności, które nie musiały wystąpić. I wykorzystując, choć w zasługującym na to celu, tzw. układy, które nie każdy ma.

Trudno obliczyć, ile środków przez takie sytuacje nasz PKB traci, na pewno dużo. Jaka refleksja? Ano taka, że część przyczyn naszych niedostatków w nas samych tkwi. W niedbałości o rozwiązania dla chorego najlepsze. I w tworzeniu trudności, w absurdalnych wysiłkach podejmowanych przez bliźnich dla bliźnich, żeby życie nie było zbyt łatwe.

Przypomnę, na czym polegała nasza rewolucja gospodarcza lat 1988-89. Ustawa Wilczka, działania Balcerowicza nie polegały na wprowadzaniu nowych nakazów, a na znoszeniu szeregu zakazów istniejących. I w krótkim czasie z kraju reglamentowanej żywności staliśmy się jej eksporterem.

Refleksja druga… Nic tak nie uczy lekarza w sprawach sprawności naszej służby zdrowia, jak uczestniczenie w staraniach o optymalne rozwiązania dla ich bliskiego, chorego, jeśli nie dzieje się to w terenie, gdzie samemu się pracuje, gdzie znajomości pomagają przekraczać kłody w postaci rzeczywistych czy wymyślanych trudności.

Niech decydenci naszego systemu ochrony zdrowia, ubrawszy czapki niewidki, wykorzystają takie okazje do poznania, jak on rzeczywiście działa. Utworzenie Narodowego Instytutu Geriatrii nie wystarczy, wąskie gardła tkwią w „prozie życia”.

Na marginesie opisanego przypadku nasuwa się pomysł już znacznie trudniejszy do realizacji, bo wymagający rozwiązań niekonwencjonalnych. W weekendy na rehabilitacji nic się nie dzieje. Dwie siódme, czyli 29% środków wydawanych na funkcjonowanie takich oddziałów, pracuje na biegu jałowym.

Można by obniżyć koszty rehabilitacji statystycznego pacjenta i zwiększyć „moce przerobowe” oddziałów, sanatoriów, gdyby rehabilitanci pracowali na zmiany, też w weekendy. Oczywiście za stosowną bonifikatę finansową. Wiem, małe szanse przebicia się do rozsądku decydentów ma ten pomysł, gdyż na razie obowiązuje realizacja zasady w skutkach odwrotnej.

Fundusz płaci świadczeniodawcy za pobyt w oddziale rehabilitacyjnym tylko wtedy, jeśli ten trwa 3 tygodnie. I choć niektórym leczonym wystarczają do pozyskania sprawności 2 tygodnie, a za bramą kolejka czekających na przyjęcie jest długa, nie ma „zmiłuj”, swoje trzeba odleżeć. Powód szósty. Mało gdzie powiedzenie „myślenie ma przyszłość” tak bardzo mogło by się spełnić, jak w naszej ochronie zdrowia.

Maciej Krzanowski
Doktor nauk medycznych,
specjalista chorób wewnętrznych i reumatologii

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2015