Wzorcowa Skandynawia. Ekspert o profilaktyce chorób układu krążenia

Z prof. Piotrem Jankowskim, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, członkiem Prevention Implementation Committee, znajdującego się w strukturach European Association of Preventive Cardiology, rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: archiwum prywatne

Jak zmieniała się umieralność z powodu chorób serca i naczyń w ostatnich dekadach?

W większości krajów Europy Zachodniej i Ameryki Północnej umieralność spowodowana chorobami układu krążenia rosła mniej więcej do lat 60. XX w.

Od tego czasu sytuacja zaczęła się tam poprawiać. Wiązało się to m.in. z wdrożeniem skutecznych interwencji populacyjnych ukierunkowanych na poprawę stylu życia, ale także ogromnym postępem medycyny naprawczej. W Europie Środkowo-Wschodniej było nieco inaczej.

O ile jeszcze na początku lat 70. współczynnik umieralności z powodu chorób układu krążenia w Polsce był na poziomie średniej dla 15 krajów „starej Unii”, to jednak u nas, jak i w innych państwach naszego regionu współczynnik ten nadal rósł. W Polsce osiągnął najwyższą wartość w 1991 r., a w innych krajach regionu często jeszcze później, np. w Rumunii w połowie lat 90., a w Rosji i na Ukrainie w pierwszej dekadzie XXI w.

Z czego to wynikało?

Miała na to wpływ m.in. trudna sytuacja ekonomiczna w krajach bloku wschodniego. Dopiero upadek komunizmu zaowocował korzystnymi zmianami, np. ewidencja naukowa wskazuje, że jedną z głównych przyczyn poprawy sytuacji w Polsce była zmiana nawyków żywieniowych. W pierwszych latach po przełomie zwiększało się spożycie warzyw, owoców i tłuszczów pochodzenia roślinnego, a zmniejszało – tłuszczów nasyconych.

Czy spadek umieralności nie jest zasługą rozwoju medycyny naprawczej?

W dużej części jest. W ósmej dekadzie XX w. podkreślano, że stan zdrowia zależy w 50 proc. od stylu życia, w 20 proc. od czynników genetycznych, w 20 proc. od czynników środowiskowych i ok. 10 proc. od systemu opieki zdrowotnej. Obecnie wielu ekspertów podchodzi z dużym dystansem do tych wyliczeń, podkreślając, że rola leczenia jest większa.

Jednak nawet jeśli się uzna, że nasze zdrowie w 30 albo nawet w 50. proc. zależy od medycyny naprawczej, to i tak rola profilaktyki jest ogromna. Naturalnie to jest punkt widzenia ekspertów zdrowia publicznego. Spojrzenie osoby chorej jest zupełnie inne. Dla niej podstawowe znaczenie ma właśnie medycyna naprawcza. Nie można umniejszać jej znaczenia.

Kiedy zaczęto doceniać rolę profilaktyki w chorobach układu krążenia?

Pierwsze doniesienia, że cholesterol może być jedną z głównych przyczyn rozwoju miażdżycy, pochodzą z XIX w. W tym czasie coraz śmielej zwracano też uwagę na znaczenie podwyższonego ciśnienia tętniczego. Pierwsze dowody pochodzące z analiz spełniających współczesne kryteria jakości badań naukowych pochodzą z połowy ubiegłego wieku.

Np. w 1953 r. Morris i jego współpracownicy wykazali, że kierowcy autobusów londyńskich mają większe ryzyko zgonu w porównaniu z kontrolerami biletów i powiązali tę różnicę z większą aktywnością fizyczną kontrolerów. W latach 60. i 70. wdrażano pierwsze interwencje populacyjne. Znakomitym przykładem ich skuteczności jest Finlandia. Kraj ten notował w tamtym czasie dramatycznie wysokie wskaźniki umieralności z powodu chorób układu krążenia.

Dzięki dobrze zaprojektowanej interwencji populacyjnej, która doprowadziła do zmiany stylu życia znacznej części Finów, zmniejszono nasilenie czynników ryzyka w populacji i w następstwie zmniejszono umieralność. Fińskie społeczeństwo stało się jednym z najzdrowszych i jest przykładem dla wielu innych krajów. Warto mieć na uwadze, że w ostatnich latach we wszystkich krajach rozwiniętych obserwujemy dalszy spadek umieralności z powodów kardiologicznych, ale proces ten zdecydowanie spowolnił.

W wyniku zmian w stylu życia społeczeństw, a także zmian w organizacji opieki zdrowotnej oraz w dostępie do nowoczesnego leczenia obserwowany 50 lat temu gradient północ – południe w umieralności z powodu chorób układu krążenia uległ zmianie na gradient wschód – zachód. Polska cały czas goni bogatszych sąsiadów, ale niestety bardzo wolno. Przy obecnym tempie możemy spodziewać się, że dogonimy Zachód za około 90 lat.

Jak obecnie kraje rozwinięte zapobiegają chorobom serca i naczyń?

Stosując skuteczną promocję zdrowego stylu życia, dążąc do wykrywania chorób na wczesnym etapie ich rozwoju i wdrażając skuteczne ich leczenie. Warto podkreślić, że promocja zdrowego stylu życia to nie tylko edukacja społeczeństwa, chociaż jest ona bardzo ważna.

To także bodźce podatkowe, np. tzw. podatek od zawartości cukru w napojach i przekąskach żywnościowych czy poziom opodatkowania wyrobów tytoniowych i alkoholowych, jak również ograniczenie dostępności do wyrobów tytoniowych (np. zakaz eksponowania papierosów w sklepach) i alkoholowych (np. zmniejszenie liczby punktów sprzedaży alkoholu, zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach paliw itp.), budowanie infrastruktury sprzyjającej zdrowemu stylowi życia, zapewnienie odpowiedniego zaopatrzenia i inne.

Nie można też zapominać o dostępie do nowoczesnych technologii. Kraje rozwinięte różnią się znacząco nie tylko rozwiązaniami prawnymi w wymienionych obszarach, ale także pod względem wykrywalności i skuteczności leczenia czynników ryzyka chorób serca i naczyń, np. tylko 23 proc. Polaków z nadciśnieniem tętniczym ma ciśnienie tętnicze obniżone do oczekiwanego poziomu. W Kanadzie odsetek ten zbliża się do 70 proc.

Dzieje się tak przez źle prowadzone kampanie informacyjne? A może lekarze zbyt mało angażują się w edukowanie swoich pacjentów?

Problem jest dużo bardziej złożony. Dużą rolę przypisuje się dobrej organizacji systemu opieki zdrowotnej, w tym właściwej alokacji środków finansowych. W perspektywie długofalowej powinniśmy dążyć do systemu, w którym lekarze w edukacji pacjentów będą skutecznie wspierani przez innych pracowników sektora ochrony zdrowia, np. przez dobrze przygotowane do tej roli pielęgniarki. Dzięki temu edukacja byłaby skuteczniejsza, a lekarze mogliby poświęcić więcej czasu czynnościom, w których nikt ich nie może zastąpić.

Cieszy coraz większa świadomość decydentów na temat zalet value based medicine, jak również rozwój programów opieki koordynowanej w Polsce. Ważne, by zapewnić duży wpływ klinicystów na ich kształt. Dobrym przykładem jest koordynowana opieka po zawale serca (KOS-Zawał). Ostatnio Polskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Rzecznik Praw Pacjenta, niezależnie od siebie, apelowali o zwiększenie roli edukacji prozdrowotnej w polskich przedszkolach i szkołach. Niezwykle ważne jest też przeciwdziałanie pojawianiu się w przestrzeni publicznej wprowadzających w błąd informacji na temat zdrowia. Również w tym zakresie PTK stara się aktywizować urzędy odpowiedzialne za zdrowie Polaków.

Jak Unia Europejska wspiera działania profilaktyczne?

Dobrym przykładem jest tzw. dyrektywa tytoniowa, która m.in. nakazała umieszczanie ostrzeżeń obrazkowych na opakowaniach wyrobów tytoniowych i zakazała reklamy tych wyrobów w internecie. UE określa też minimalną wielkość podatku akcyzowego od wyrobów tytoniowych i alkoholowych. W tej chwili trwa dyskusja nad wprowadzeniem w całej Unii, obowiązującego już w niektórych krajach, systemu oznaczania kolorami produktów spożywczych w zależności od tego, czy są zdrowe, neutralne czy szkodliwe. Ponadto dwie specjalne agencje stale monitorują zagrożenia chorobami w celu skoordynowanego reagowania na nie oraz dbają o bezpieczeństwo i skuteczność produktów leczniczych w UE.