13 powodów… by depenalizować zawód lekarza

Tytuł jawnie nawiązuje do poruszającego serialu Netflixa. Co ma wspólnego z systemem ochrony zdrowia w Polsce?

Foto: pixabay.com

Nie doceniamy znaczenia relacji międzyludzkich w życiu zawodowym, a wsparcie instytucjonalne kuleje (w aspekcie legislacyjnym, organizacyjnym, finansowym i psychologicznym). W tle majaczy widmo tragicznego końca, wynikające z uporczywego ignorowania przez rządzących objawów ostrzegawczych.

1. 747

W dużej analizie retrospektywnej (USA, 37 mln rekordów) oszacowano częstość zdarzeń niepożądanych na 3,1% hospitalizacji. Hospitalizacje zakończone możliwym do uniknięcia zgonem stanowiły 0,71%. Przeliczono to na ok. 251 tys. zgonów rocznie w następstwie zdarzeń medycznych, co daje trzecie miejsce wśród przyczyn umieralności w USA. Prof. Pronovost z JHU, odnosząc się do tych danych, powiedział w Senacie USA: „Z tych liczb wynika, że każdego dnia rozbijają się dwa [Boeingi] 747. […] Żadnemu innemu środowisku nie pozwolilibyśmy tak nonszalancko obchodzić się z ludzkim życiem”. Dane UE pokazują, że zdarzenia medyczne dotyczą 8-12% hospitalizacji. Przyjmując jednak optymistyczny wariant (0,71%), w Polsce w 2017 r. mogło z tego powodu umrzeć ok. 55 tys. osób – również byłaby to trzecia, co do częstości występowania, przyczyna zgonów.

2. SYSTEM

Według Niżankowskiego, „do 90% zdarzeń niepożądanych dochodzi w wyniku błędnego planowania, złej organizacji lub wad trybu świadczenia usług medycznych. A zatem to systemy należy korygować […]”. Według WHO (2002) około 75% zdarzeń medycznych wynika z ukrytych błędów tkwiących głęboko w systemie. Czy można wyeliminować te błędy? Nie, póki występuje czynnik ludzki. Jako gatunek, jesteśmy w większości ewolucyjnie nieprzystosowani do sprostania wymaganiom, jakie stawia się przed społecznym wyobrażeniem idealnego lekarza. Należy jednak dążyć do tego, by sposób organizacji opieki zdrowotnej tak jawnie nie sprzyjał występowaniu zdarzeń medycznych.

3. SAMI SOBIE

Kto chce ulepszać cały świat, by było w nim jak w niebie, niech skupi się nad świata centrum – niech zacznie sam od siebie. (Piet Hein)

Choć potrzeba zmian, dotyczących m.in. sposobu szkolenia lekarzy, warto zwrócić uwagę na rzecz, na którą sami mamy realny wpływ. Tzw. piramida autorytetów utrudnia kształtowanie relacji partnerskich w zespołach lekarskich. Sprzyja to mobbingowi, który jest stałym elementem pejzażu towarzyskiego placówek ochrony zdrowia (co z art. 52 KEL?). Nie ulega wątpliwości, że mobbing ma negatywny wpływ na satysfakcję z pracy, jakość życia pracownika, jego produktywność i zaangażowanie oraz relacje pracownicze. Prowadzi to do rotacji personelu, z emigracją zarobkową włącznie. Pozostawiam do refleksji zasłyszane przeze mnie stwierdzenie: „Ludzie zazwyczaj nie zmieniają pracy. Zmieniają szefa”. W ankiecie Trades Union Congress (2016) mobbing znalazł się na drugim miejscu wśród zagrożeń zdrowotnych w miejscu pracy. Możemy się zgodzić, że nasza praca jest wystarczająco wymagająca i stresująca, bez dodatkowych konfliktów.

4. STRES

Uznano go w ankiecie TUC za największe zagrożenie zdrowotne w miejscu pracy. Wpływa na pamięć – umiarkowany stres może upośledzać odtwarzanie pamięci długoterminowej, z kolei silny stres negatywnie wpływa na procesy pamięciowe i upośledza funkcje poznawcze (oddziaływanie na hipokamp). Mało optymistyczna perspektywa, wobec naszego, niemal nieograniczonego, zapotrzebowania na ten zasób.

5. PACJENT

Agresja pacjentów lub ich rodzin nie należy do rzadkości, ale w dość zaskakujący sposób może wpłynąć na efekt ich leczenia lub ich bliskich. W 2016 r. przeprowadzono symulacje wśród zespołów noworodkowego OIT jednego ze szpitali w Tel-Awiwie. Jedną grupę, przed podjęciem interwencji, poddano wulgarnym komentarzom ze strony rodziców, a drugą – komentarzom neutralnym. Pierwsza grupa odnotowała gorsze wyniki w zakresie wszystkich ocenianych parametrów (diagnoza, planowanie, skuteczność interwencji, komunikacja, wzajemna pomoc i podział obowiązków). Wzajemna uprzejmość powinna być naturalnym odruchem, ale w relacji lekarz-pacjent zwyczajnie opłaca się choremu.

6. WSZYSCY KŁAMIĄ

Tak mawiał dr House, nie jest to jednak tylko filmowa fikcja. W dwóch ankietach Medscape (około 4,5 tys. pacjentów) nawet 81% respondentów przyznało się do zatajenia przed lekarzem przynajmniej jednej informacji medycznej. Najczęstszą przyczyną była obawa o negatywną ocenę lub „wykład” na temat złych nawyków. Biorąc pod uwagę skalę zjawiska, jest to jeden z kluczowych argumentów za odstąpieniem od karania lekarzy. Takie kłamstwo jest często niemożliwe do udowodnienia ex post. Czy dysproporcja w odpowiedzialności za to wpisuje się w koncepcję sprawiedliwości społecznej?

7. INSOMNIA

Według OECD (2016), 82% osób aktywnych zawodowo w Polsce nie pracuje w nocy. Na pewno jest to w znacznym stopniu przyczyną braku zrozumienia dyżurowego aspektu pracy lekarzy. W jednym z badań dotyczących lekarzy z cyklicznymi, 24-godzinnymi dyżurami, stwierdzono m.in: 36% więcej poważnych błędów medycznych w porównaniu do lekarzy pracujących w systemie ≤16 h pracy ciągłej; pięciokrotnie więcej błędów diagnostycznych; o 61% więcej zakłuć igłą po 20. godzinie pracy; dwukrotnie większe ryzyko uczestnictwa w zdarzeniu drogowym po 24-godzinnym dyżurze (powrót do domu); spadek sprawności intelektualnej porównywalny ze stężeniem alkoholu we krwi nawet 1‰. Ponadto, od niedawna wiadomo, że OUN posiada tzw. układ glimfatyczny. Odpowiada on za usuwanie toksycznych metabolitów (w tym β-amyloidu) i działa głównie podczas snu. W fizjologicznym (wraz z wiekiem) osłabieniu czynności tego układu upatruje się jednej z przyczyn choroby Alzheimera. Pozostawiam również ten temat do przemyślenia.

8. AKCJA – REAKCJA

Wszystkie te czynniki prowadzą do wzrostu częstości występowania błędów. Przeładowanie pracą i obowiązkami administracyjnymi zmusza do wielozadaniowości, która o 50% zwiększa ryzyko popełnienia błędu. Czary goryczy dopełnia brak równowagi pomiędzy życiem prywatnym i zawodowym wraz z dysonansem pomiędzy oczekiwaniami (praca z chorym) a realiami (brak środków na leczenie i czasu dla pacjenta), co nieuchronnie prowadzi do wypalenia zawodowego. Według publikacji z Mayo Clinic, odsetek wypalenia zawodowego wśród lekarzy sięga 54% i było ono również związane z większą częstością występowania poważnych błędów medycznych. Jednocześnie 6% respondentów deklarowało myśli samobójcze (rocznie w USA dochodzi do 400-450 samobójstw lekarzy). Lekarze obarczeni są do czterech razy większym ryzykiem popełnienia samobójstwa niż populacja ogólna. Popełnienie błędu (niezależnie od jego ciężkości) ma dewastujący wpływ na lekarzy – wzrasta obawa o popełnienie kolejnego błędu, spada satysfakcja z pracy i przekonanie o własnych umiejętnościach, a dodatkowo pojawiają się stres i zaburzenia snu. Eric Garton, w artykule z „Harvard Business Review” (2017) wskazuje, że wypalenie zawodowe pracownika oznacza problem z organizacją, dla której pracuje, a nie z samym pracownikiem. Nie pozwalajmy, by wmawiano nam cokolwiek innego.

9. HINDSIGHT BIAS

Zjawisko to, znane z psychologii społecznej, oznacza skłonność do przypisywania zdarzeniom przeszłym nadmiernej oczywistości, szczególnie gdy znany jest wynik końcowy. W przypadku procesu, np. dotyczącego błędu medycznego, żadna ze stron (a także biegli) nie może go uniknąć. Czy, jeżeli skłonność ta rzutuje na wynik procesu, należy to uznać za sprawiedliwe?

10. NO-FAULT

Za ten sam czyn lekarzowi może grozić odpowiedzialność karna, cywilna, zawodowa, ubezpieczeniowa i pracownicza. Nie sprzyja to komfortowi pracy. Sądy lekarskie powstały, by odciążyć sądy powszechne. Idea ta podupadła, kiedy uświadomiono sobie, że można uzyskać z tytułu zdarzenia medycznego świadczenie pieniężne, choćby na dalsze leczenie. Niechcianym skutkiem była konieczność wykazania winy. Naturalną reakcją na próbę wykazania winy jest obrona, co z racji obszerności i stopnia skomplikowania spraw medycznych sprzyja przewlekłości procesów, a to nie służy żadnej ze stron. Jednocześnie, znikome jest prawdopodobieństwo, by karanie lekarzy zmniejszało prawdopodobieństwo występowania zdarzeń medycznych. Karanie powinno następować jedynie w przypadkach moralnie uzasadnionych.

11. NAPRAWA SZKÓD

Każdy pacjent, który doznał jatrogennego uszczerbku na zdrowiu, powinien otrzymać odszkodowanie, a także (w modelu idealnym) powinny zostać wdrożone działania naprawcze. Świadczenia te powinny zostać zapewnione w możliwie najkrótszym czasie, co przemawia przeciw drodze sądowej. Od 2011 r. działa system pozasądowego dochodzenia roszczeń. Niestety zawodzi, chociażby dlatego, że wydawane orzeczenia nie miały znamion decyzji administracyjnej, a proponowane odszkodowania nierzadko opiewały na kwotę 1 zł. Oczywistym jest, że pacjenci odrzucają takie oferty i sprawa wraz z dokumentacją przenosi się do sądów. Czy to znaczy, że wojewódzkie komisje należy wyrzucić na śmietnik historii? W mojej opinii – nie. W myśl prawa entropii, łatwiej w przyrodzie o procesy rozpadu, ale ze względów pragmatycznych uważam szkielet stworzony na potrzeby funkcjonowania ww. komisji za wystarczająco plastyczny do objęcia go kierunkową reformą. Z danych prokuratury krajowej (2017) wynika, że wśród postępowań zakończonych decyzjami merytorycznymi w sprawach o błędy lekarskie, jedynie w 7% przypadków wydano akt oskarżenia. Czy celowe i społecznie pożyteczne jest marnowanie 93% czasu prokuratorów, których w wielu innych aspektach nie mogą odciążyć dedykowane sądy (takie jak sądy lekarskie)? W latach 2012-17 łączna kwota zasądzonych zadośćuczynień i odszkodowań w postępowaniach sądowych wyniosła nieco ponad 100 mln zł. Proste wyliczenia matematyczne pokazują, że stawka ok. 95 zł od każdego lekarza zabezpieczyłaby 100% kwoty zasądzonych roszczeń. Nie jest to ostateczna cena, jednak, jeżeli uwzględnić kwoty, jakie płacimy za polisy swoje i szpitali, na pewno nie jesteśmy dalecy od docelowej sumy OC, w pełni zabezpieczającej zarówno pacjentów, jak i pracowników medycznych.

12. SYSTEMY REJESTROWANIA SZKÓD W OCHRONIE ZDROWIA

Trudno mówić o istnieniu takiego systemu, mimo rekomendacji WHO i UE. Według zaleceń UE (2014) takie obowiązkowe, poufne systemy powinny być uzupełnione regulacjami dotyczącymi zgłaszania pozbawionego sankcji dyscyplinarnych. Na początku 2017 r. pojawił się w Polsce projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, zakładający wdrożenie takiego rejestru. Dokument niestety pozostaje bez biegu legislacyjnego. Celem prowadzenia baz danych jest wykonanie na ich podstawie analiz, które finalnie posłużą bezpieczeństwu pacjentów. Immunitet osoby zgłaszającej ma stanowić czynnik motywujący i maksymalizujący liczbę rejestrowanych zdarzeń. Procedura powinna być możliwie krótka dla lekarza i służyć jedynie zasygnalizowaniu problemu, który należy przeanalizować w dedykowanym ku temu gronie.

13. INWESTYCJA

Według Mackenbacha i wsp. Wskaźnik umieralności spada liniowo, wraz ze wzrostem nakładów na ochronę zdrowia wyrażonych jako % PKB. Z kolei zgodnie z Economist Intelligence Survey (2015), wśród najważniejszych konsekwencji niewłaściwego finansowania ochrony zdrowia są: mniej produktywne społeczeństwo, wolniejszy rozwój gospodarczy oraz przeniesienie ciężaru opieki zdrowotnej na medycynę ratunkową (czy dziwią głośne ostatnio zdarzenia na SOR?). Tym samym, jednym z warunków poprawy bezpieczeństwa pacjentów i naszej pracy musi być zwiększenie finansowania. Wiemy jednak, że nie rośnie ono w tempie, jakiego oczekujemy. Po części ma to związek z tym, że posłowie zazwyczaj nie zgłaszają problemów z dostępnością do świadczeń. Jak twierdzi Jared Diamond, laureat Pulitzera, sytuacja, gdy „elity” są w stanie odizolować się od przykrych efektów własnych decyzji, jest jedną z przyczyn upadków cywilizacji. Jak tego uniknąć? Stanąć ramię w ramię z samorządem w walce o zmiany. Rotacja partii rządzących powoduje, że de facto za każdym razem należy zaczynać od nowa. Razem, nie poddając się manipulacjom typu „dziel i rządź”. Jak mawiał John F. Kennedy, „jedna osoba potrafi zrobić różnicę i każdy powinien spróbować”. Do czego każdego zachęcam.

Piotr Pawliszak, przewodniczący Zespołu ds. reformy systemu zgłaszania i rejestrowania zdarzeń niepożądanych i szkód w ochronie zdrowia